Патогенез и его классификация
Обычно высказывается мнение, что липидные пятна относятся к обратимым поражениям.
- Фиброзная бляшка.
На основании доступной информации в настоящее время можно лишь предположительно судить о тех факторах, которые ведут к увеличению размеров фиброзной бляшки. Возможно, это те же факторы, которые вызывают начальные изменения. Предполагалось три различных механизма указанного процесса: накопление липидов, геморрагии и пристеночный тромбоз. Эти механизмы, скорее всего, действуют одновременно, не исключено также обнаружение и других факторов ведущих к росту бляшек.
- Накопление липидов:
Механизм этого процесса может быть аналогичным тому, который приводит к образованию липидных пятен. Некоторые исследователи полагают, что причиной перехода липидного пятна в фиброзную бляшку может быть некроз клеток, содержащих липиды, что ведет к их выходу во внеклеточную среду. Наличие липидов во внеклеточном пространстве стимулирует образование фиброзной соединительной ткани, являющейся вместе с экстрацеллюлярно расположенными липидами ядром фиброзной бляшки. Другие считают, что причину возможной васкуляризации фиброзной бляшки еще предстоит выяснить. Снабжающие бляшку кровеносные сосуды развиваются из сосудов адвентиции, а возможно, берут начало из просвета самой артерии.
Геморрагии обычно наблюдаются из сосудов основания фиброзной бляшки и могут быть причиной увеличения ее объема. Причины этих геморрагий неизвестны, возможны, они частично или полностью обусловлены воздействием некоторых предполагаемых факторов риска (артериальная гипертензия, гипоксия, курение, физическое напряжение). Имеется также предположение о возможности кровоизлияний в бляшку, в результате трещин или разрывов ее фиброзной капсулы, что сопровождается проникновением крови в массу бляшки из просвета сосуда. Причины разрывов капсулы могут быть механическими (воздействие пульсовой волны давления на ригидный участок стенки сосуда). Возможной причиной геморрагий является также поражение мелких сосудов, расположенных в основании артеромы, что ведет к распространению поражений и деструкции тканей бляшки.
- Пристеночный тромбоз.
Несомненно, тромбоз является обычным увеличением бляшки, хотя причины образования пристеночных тромбов неизвестны. Трещины и разрывы могут вести к образованию тромба, нарушая гладкость эндотелиальной поверхности. Изменения гемодинамики, связанные с тем, что бляшка выступает в просвет сосуда, по-видимому, служат добавочным фактором тромбообразования.
Внезапное возникновение симптомов, связанных с острой обструкцией артерии, обычно является следствием тромбоза. Геморрагия в бляшку и ее разрыв, также могут вызывать эмболию атероматозным детритом. Ведущую к преходящим или постоянным изменениям тканей в бассейне пораженной артерии, т.е. инфаркту миокарда с последующим фиброзом. К переходящим нарушениям мозгового кровообращения или микроинфарктам головного мозга. Точная последовательность остро развивающихся в атероматозной бляшке процессов, ведущих к закупорке артерий и появлению клинических симптомов заболевания, неизвестна. Остается невыясненным и то какую роль играют факторы риска в этиологии остро возникающих в бляшке изменений, приводящих к клиническим проявлениям заболевания.
"Тяжесть" атеросклероза - общее понятие, включающее распространенность поражения, их характер и степень сужения просвета сосуда. Если данные, получаемые в различных центрах должны быть сопоставимы, необходимо располагать единообразным методом определения тяжести атеросклероза.
Важной проблемой остается и трудность прижизненной оценки степени атеросклеротического поражения у данного больного. В настоящее время установить тяжесть атеросклеротического поражения и быстроту его прогрессирования или обратного развития можно только с помощью инвазивных методов исследования. Таких, как коронарная ангиография. Необходима разработка безопасных, не связанных с применением хирургической техники методов в прижизненной оценки тяжести атеросклеротического поражения.
В настоящее время обнаружить на вскрытии наличие коллатериального кровообращения позволяет ангинографический метод. Нужно создать методы количественной оценки состояния коллатериального кровообращения, которые позволяли бы предсказать его адекватность. Не понятно до конца характер метаболизма в неизменных артериальных сосудах и в сосудах, пораженных атеросклеротическим процессом. Термин "метаболизм" в данном случае используется в самом широком смысле слова (употребление кислорода). Выработка энергии, образование окисленных субстратов, путь окислительных процессов, активность синтеза, проницаемость и изменения биохимической структуры. По-видимому, атеросклеротическое поражение - это реакция сосудистой стенки на повреждение; выяснение сущности этой реакции значительно облегчит понимание причин неодинаковой локализации поражения и чувствительности к нему разных сосудистых областей.