Патогенез и его классификация

Атеросклеротические изменения обнаруживаются в артериях крупного и среднего калибра и поражают в первую очередь внутреннюю оболочку сосуда. Для этих поражений характерно прогрессирующее накопление липидов и утолщение фиброзно-перерожденной внутренней оболочки. В зависимости от проявлений, видимых невооруженным глазом, атеросклеротические поражения можно разделить на три типа: [20]

) липидные пятна;

) фиброзные бляшки;

) сложные поражения;

было показано, что нарушение липоидного обмена является одним из ведущих факторов в развитии атеросклероза. [21]

Микроскопическая картина всех этих изменений клеточных и соединительных структур весьма многообразна. Поражения сосуда могут не только вести к нарушению кровоснабжения того или иного органа вследствие сужения сосудистого просвета, но и служить причиной клинических проявлений тромбоза или ослабления артериальной стенки, связанного с развитием аневризмы. Некоторые отделы артериальной системы предрасположены к развитию атеросклероза в большей степени, чем другие [18]. Чаще всего атеросклеротические поражения локализуются в аорте и ее главных ветвях, в венозных артериях сердца и крупных артериях головного мозга. Как правило, атеросклеротические изменения в определенных артериях развиваются раньше. В других - позже, но обычно, прежде всего, в аорте, а затем в венозных и мозговых артериях.

Первым доказательством признака атеросклероза являются липидные пятна - для них характерно накопление липидов в интиме и клеточная пролиферация. Обычно эти изменения имеют местный характер и не приводят к значительному сужению просвета сосуда. В этот период болезни клинические проявления отсутствуют. Отсутствуют и клинические симптомы при развитии фиброзных бляшек или сложных поражений сосуда. По данным гистологического исследования, они состоят из липидного ядра, свободно лежащего в сосудистой стенке и выстланного со стороны просвета сосуда слоем фиброзно-мышечной ткани, которая иногда представляет собой утолщенную внутреннюю оболочку сосуда. К сложным поражениям относятся фиброзные бляшки в сочетании с различной степенью дистрофическими изменениями. Такими, как геморрагии в зоне поражения, пристеночный тромбоз, изъязвление или обызвествление.

В различных отделах артериальной сети липидные пятна появляются в разном возрасте. Прежде всего изменения возникают в аорте, где они могут обнаружены в раннем детском возрасте. В 10 - летнем возрасте липидные пятна имеются в аорте любого ребенка, независимо от его расы, пола и условий окружающей среды. Площадь оптимальной поверхности аорты, занятой липидными пятнами, увеличивается с 10% в 10 - летнем возрасте до 30% - 50% в возрасте 25 лет. Среди групп населения значительно различаются по частоте и распространенности поражений, вызванных атеросклерозом, в поздний период жизни. В раннем возрасте обнаруживается лишь незначительные различия по степени поражения аорты липидными пятнами.

В коронарных артериях липидные пятна впервые появляются в возрасте около 15 лет. Со временем площадь поражения артерий увеличивается. Площадь поражения коронарных артерий, занятая липидными пятнами в раннем возрасте, является более надежным прогностическим признаком клинически проявляющегося заболевания. В более поздний период жизни площадь поражения липидными пятнами аорты увеличивается. Частота и обширность поражения липидными пятнами артерий головного мозга (сонных, позвоночных и внутричерепных) такая. До 34 - летнего возраста одинакова во всех возрастных группах. Но существенно различается по частоте и распространенности в возрасте старше 34 лет. Поверхность поражения липидными пятнами и бляшками больше в тех возрастных группах, где чаще встречаются цереброваскулярные заболевания. Липидные пятна появляются в разных мозговых сосудах, в неодинаковые сроки. Так, десятилетия после того, как поражаются сонные артерии [22].

Липидные пятна являются ранней стадией формирования бляшки. Кроме того, фиброзные бляшки развиваются не в тех отделах аорты, в которых в более раннем возрасте обнаруживаются липидные пятна. И этот факт был использован как доказательство отсутствия связи между липидными пятнами и фиброзными бляшками. Возражением против последнего аргумента служит развитие фиброзных бляшек, в коронарных экстракорональних артериях. В тех же отделах, в которых в раннем периоде жизни чаще всего располагаются липидные пятна.

- Начальные поражения.

Большинство исследователей в течение многих лет высказывали предположение, что к возникновению липидных отложений предрасполагают какие - то местные нарушения целостности артериальной стенки и изменения ее реактивности. Подобные местные повреждения и измененную реактивность часто называли "начальными поражениями". Основной вопрос сводится к тому, является ли отложение липидов вторичным по отношению к альтерации интимы артерий или, напротив, оно служит причиной этой альтерации. Предполагалось, что начальные поражения связаны с изменениями в количестве, в химической структуре. В типе или физических свойствах мукополисахаридов сосудистой стенки или отложение липидов способствовало местное нарушение активности ферментов.