Патогенез и его классификация

Существует и другое мнение, что начальным поражением, приводящим в дальнейшем к развитию атеросклероза, является утолщение интимы за счет гипертрофии фиброзно-мышечных и эластичных элементов, которое наблюдается в некоторых отделах артериальной системы человека. Наиболее показательным примером этого являются коронарные артерии, в которых утолщение интимы начинается уже с момента рождения или даже предшествует ему и продолжается до 30 - летнего возраста. Особенно отчетливо гипертрофия фиброзно-мышечных и эластичных элементов проявляется в проксимальных отделах, постепенно уменьшаясь в дистальных. Частота и обширность утолщения интимы коронарных артерий оказались сходными в различных возрастных группах населения, несмотря на то, что эти возрастные группы значительно различаются между собой по частоте и распространенности коронарной болезни сердца.

Таким образом, очевидно, что наличие и обширность утолщения интимы в коронарных сосудах еще не определяет, разовьются ли здесь в дальнейшем атеросклеротические бляшки. Утолщенные участки интимы, возможно, в большей степени подвержены отложению липидов, а поэтому - атеросклерозу, чем нормальная интима в условиях, когда возникают предпосылки к образованию липидных отложений. К другим участкам артериальной системы, где часто встречается утолщение интимы, относится брюшной отдел аорты, подвздошные, бедренные артерии, а также места разветвления крупных артерий, причем в каждом из этих участков артериальной системы. В более поздний период жизни обычно развиваются атеросклеротические бляшки.

Экспериментальные исследования показали, что при наличии гиперлипидемии содержание липидов в спонтанно возникших бляшках артериальной стенке выше, чем в прилегающих областях неповрежденной интимы той же артерии.

Липидные пятна были предметом многочисленных морфологических и биохимических исследований, проведенных на людях и на экспериментальных моделях. Экспериментальные исследования закономерно показывают, что создание гиперлипидемии ведет к возникновению липидных пятен (обычно в аорте), если уровень липидов сыворотки и время действия гиперлипидемии достаточные. По химическому составу липидные пятна человека сходные с экспериментально полученными у животных и состоят главным образом, из холестеринэстров. Исследования с применением холестерина, меченного радиоактивными изотопами показали, что почти весь холестерин, находящийся в области поражений, попадает туда из плазмы крови. Другие работы тех же авторов позволили установить, что в пораженной области присутствует белковый компонент плазмы - бета В - липопротеин. Эти наблюдения позволили прийти к выводу, что бета - липопротеин плазмы проникает из крови в интиму через эндотелий сосуда. Механизмы переноса беталипопротеина через эндотелий остаются неизвестными. Морфологические и биохимические исследования позволили получить некоторые данные о превращениях липидов в интиме артерии. Многочисленные исследователи показали наличие скоплений содержащих липиды ваколей в гладкомышечных клетках и высказали предположение, что "пенистые" клетки, обнаруживаемые в области атеросклеротических поражений, происходят из клеток гладкой мускулатуры. Тем не менее, имеются доводы в пользу того, что не все клетки в области поражения происходят из гладкомышечных элементов. Ряд авторов получили данные о наличии в зоне поражения одноядерных клеток, вероятно, происходящих из крови и являются источником образования пенистых клеток.

В настоящее время в ряде лабораторий гладкомышечные клетки выращивают in vitro и исследует их способность к накоплению липидов и продуцированию соединительной ткани. Вопрос о том, являются ли клеточные элементы гладкой мускулатуры основными в развитии атеросклеротических поражений. [23]

Метаболизм артериальной стенки изучался как в интактной артерии, так и в области липидных пятен. Оказалось, что потребление кислорода артериальной стенке было значительно ниже, чем в печени или почках. Не изменяются с возрастом, тогда как в артериях, пораженных липидными пятнами, оно было выше. По мере старения или при наличии липидных пятен продуцирование аденозинтрифосфата (А Т Ф) становилось меньшим, чем можно было бы ожидать по уровню потребления кислорода, что позволяет думать о нарушении процессов окислительного фосфорилирования. Примерно 50% вырабатываемого А Т Ф происходит из глюкозы. Субстратом для выработки остального количества А Т Ф, повидимому, являются свободные жирные кислоты.

Утилизация глюкозы в артериях осуществляется в первую очередь путем гликолиза и превращения в молочную кислоту. Скорость синтеза фосфолипидов, жирных кислот и стеринов в артериях, пораженных липидными пятнами, выше, чем в неповрежденных артериях. По составу жирных кислот холестеринэстеры, полученные из липидных пятен. Существенно, отличаются от холестеринэстеров плазмы, что, возможно, отражает наличие процессов эстерификации в артериальной стенке попадающего туда из плазмы свободного холестерина. Существующие представления о метаболизме артериальной стенке отрывочны и не достаточны для того, чтобы исчерпывающе описать патогенез атеросклеротических поражений.