Острая респираторная вирусная инфекция. Острый бронхит (J 20)

нижняя граница левого легкого

По средне-ключичной - не определяется

По средней подмышечной - 7 ребро

По лопаточной линии - верхний край 9 ребра

Подвижность легочного края - 3 см.

Аускультативно: выслушиваются крупно- и среднепузырчатые влажные хрипы.

Сердечно-сосудистая система

При осмотре: в области сердца выпячивания не выявляется. Верхушечный толчок площадью около 1 см2 пальпируется в пятом межреберье по срединно-ключичной линии слева. Сердечный толчок не определяется. При перкуссии: верхняя граница относительной тупости сердца - во втором межреберье, правая - на 0,5 см вправо от правого края грудины, левая - на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии.

Аускультативно: сердца выслушиваются звучные ритмичные тоны во всех точках аускультации. Шумы не выслушиваются.

Видимой пульсации сосудов шеи, конечностей, височных артерий не определяется. Пульс лучевой артерии ритмичный, удовлетворительного наполнения, среднего напряжения, частота = 102 в 1 минуту, синхронный на обеих руках.

АД на правой руке 90/70 мм рт. ст., АД на левой руке 95/70 мм.рт.ст.

Пищеварительная система

Слизистая ротовой полости розовая, влажная, кровоизлияний, афт, язв, пятен Филатова не отмечается. Язык розового цвета, влажный, отмечается умеренная гипертрофия сосочков. Зубы молочные.

Слизистая оболочка глотки гиперемирована, небные миндалины гипертрофированы, выступают за пределы небных дужек, гиперемированы.

Живот симметричен, слегка выступает над уровнем грудной клетки, участвует в акте дыхания; выпячиваний, западений не наблюдается. Видимой перестальтики кишечника не наблюдается. Вены передней стенки живота не расширены. При пальпации напряженности и болезненности мышц нет, брюшной пресс развит умеренно, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не увеличено, симптом флюктуации отсутствует. Симптомы Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Нижний край печени безболезненный, мягкий, эластичный, гладкий, выступает на 1 см из-под реберной дуги.

Перкуторно: размеры печени по Курлову: 8 см, 6 см, 5 см.

Селезенка пальпаторно не определяется.

Симптомы Георгиевского-Мюсси, Ортнера-Грекова, Мерфи - отрицательные.

При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско уплотнений и болезненности органов брюшной полости не выявлено.

Физиологические отхождения регулярные. Стул оформленный, обычного цвета.

Мочеполовые органы

Поясничная область при пальпации безболезненная. Выпячивания над лобком и в области почек не определяются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Мочеиспускание не учащено, безболезненное.

Эндокринная система

Нарушений роста и массы тела нет. Щитовидная железа не увеличена.

Половые органы развиты по женскому типу, половое развитие соответственно возрасту.

Предварительный диагноз

На основании жалоб на затруднение носового дыхания, головную боль, слабость, снижение аппетита, повышение температуры до 39.2C, постоянный влажный кашель, особенно выраженный по утрам, с отделением большого количества мокроты слизистого характера, которая плохо откашливается.

На основании анамнеза болезни: заболела 20 февраля 2012 года, когда появились общее недомогание, слабость, потеря аппетита, ринорея, незначительное повышение температуры тела. В ночь с 22 на 23 февраля состояние ухудшилось, ребенок не спал, температура тела - 39,2°С. Была вызвана СМП, госпитализирована в соматическое отделение ДГКБ №5.

На основании объективного исследования: состояние больной средней тяжести, в сознании, апатична, на вопросы отвечает неохотно, кожа и видимые слизистые бледные, голос приглушен, носовое дыхание затруднено.

Перкуторно над легкими ясный легочной звук, аускультативно: влажные средне и мелкопузырчатые хрипы. ЧД 19/мин. Сердечная деятельность ритмичная, шумов нет. ЧСС 102/мин, АД на правой руке 90/70 мм.рт.ст., на левой руке 95/70 мм.рт.ст.

Предварительный диагноз: Острая респираторная вирусная инфекция, острый бронхит.

План обследования

. Анализ крови клинический

. Анализ мочи клинический

. Анализ кала на яйца глист

. Биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, тимоловая проба, общий билирубин, АлАТ)

. Рентгенография ОГП

Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования

Общий анализ крови

Эритроциты -4.0*10_12/л127 г/л

Цв. показатель - 0,96