Острая респираторная вирусная инфекция. Острый бронхит (J 20)

Паспортные данные

вирусная инфекция бронхит терапия

1. ФИО -

2. Дата рождения - 22.03.2007 ( 5 лет )

. Место жительства - _,

. Родители - нет данных

. Посещает ли детский коллектив, какой - ЗОСШИ №7, в г. Запорожье

. Дата поступления в клинику 23.02.2012

. Направлена ЗОСШИ №7

. Диагноз при поступлении: острый бронхит

Жалобы

При поступлении в стационар больная предъявляла жалобы на затруднение носового дыхания, головную боль, слабость, снижение аппетита, повышение температуры до 39.2C, постоянный влажный кашель, особенно выраженный по утрам, с отделением большого количества мокроты слизистого характера, которая плохо откашливается.

На момент курации жалобы сохраняются.

Анамнез заболевания

Заболела 20 февраля 2012 года, когда появились общее недомогание, слабость, потеря аппетита, ринорея, незначительное повышение температуры тела. Воспитатели приюта не обратили особого внимания на состояние ребенка, так как посчитали, что это обычная простуда и дали парацетамол (со слов воспитателя). На следующий день к вышеуказанным симптомам добавился сильный, навязчивый кашель, температура повысилась до 38.6°С. В ночь с 22 на 23 февраля состояние ухудшилось, ребенок не спал, температура тела - 39,2°С. Была вызвана скорая помощь, поставлен предварительный диагноз: острая респираторная вирусная инфекция, острый бронхит. Внутримышечно введены: Sol. Analgini 50% - 0,5 ml, Sol. Papaverini hydrochloridi 2% - 0,5 ml, Sol. Dimedroli 1% - 0,5 ml. Температцра снизилась до 37,8. Ребенок госпитализирован в соматическое отделение 5-ой городской детской больницы.

Анамнез жизни и семейный анамнез

Из направления врача ЗОСШИ №7 известно, что Сурина Альбина, родилась 23.03.2007, в многодетной, малообеспеченной семье, в пгт. Михайловка Запорожской обл., с 2011 года находится в ЗОСШИ №7 г.Запорожья.

Перенесенные заболевания: частые ОРВИ

Эпидемиологическое окружение: инфекционных заболеваний по саду, группе нет.

В больницу девочку сопровождали сотрудники интерната. Собрать анамнез жизни и семейный анамнез достоверно не удалось.

Объективное исследование

Состояние больной средней тяжести, в сознании, апатичная, на вопросы отвечает неохотно.

Брюшные рефлексы живые, коленный и ахиллов рефлексы вызываются легко, умеренно выражены.

Глаза чистые, болей при движении глазных яблок нет, веки не отечны, светобоязни и слезотечения не наблюдается. Косоглазия нет.

Кожа обычного цвета, умеренно влажная, эластична. Рубцов, сыпи, кровоизлияний, участков пигментации и депигментации не наблюдается.

Волосы блестящие. Концевые фаланги пальцев и ногти обычной формы.

Подкожно-жировая клетчатка

Ребенок среднего питания, подкожно-жировой слой умеренно развит, распределен равномерно. Толщина кожной складки на животе 0.6 см. Отеков и пастозности нет.

Эндотелиальные пробы:

Кожный дермографизм красный, нестойкий.

Мышцы развиты в соответствии с возрастом, тонус нормальный, при ощупывании и при активных и пассивных движения безболезненны. Сила мышц в соответствии с возрастом.

Костная система

Деформаций костей, болезненности при надавливании, поколачивании не выявляется. Позвоночник не искривлен. Грудная клетка конусовидная.

Лимфатические узлы

Пальпируются единичные шейные, затылочные подмышечные, паховые лимфатические узлы размером с небольшую горошину не спаянные между собой и с подлежащими тканями, умеренно плотные, безболезненные.

Антропометрия

Масса тела - 20 кг, рост - 105 см.

Окружность головы 50 см, окружность груди 54 см

Индекс Эрисмана 54 - 52.5= 1.5

Органы дыхания

Голос приглушенный. Носовое дыхание затруднено. Дышит преимущественно через рот. Тип дыхания смешанный, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дополнительная мускулатура в акте дыхания не участвует. Дыхание ритмичное, глубокое. Частота дыхательных движений = 26 в 1 минуту. Одышки нет. При пальпации грудная клетка податлива, безболезненна, межреберные промежутки не выбухают и не западают. Голосовое дрожание изменено.

При сравнительной перкуссии определяется ясный легочный звук во всех полях.

При топографической перкуссии

нижняя граница правого легкого определяется

по срединно-ключичной линии - верхний край 5 ребра,

по средней подмышечной линии - 7 ребро,

по лопаточной линии - верхний край 9 ребра.