Пример наиболее полной истории болезни пациента, переносящего бронхиальную астму средней тяжести
На I этапе диагностического поиска выявлено: с
. Отягощенный со стороны матери и отца наследственный анамнез
. Отягощённый аллергоанамнез
. Острое начало в 4 года на фоне обструктивного бронхита и частых ОРВИ.
. Ночные приступы удушья.
. Провокация приступов заболевания введением противодифтерийной вакцины.
. Инспираторная одышка.
. Снижение мышечного тонуса.
. Цилиндрическая форма грудной клетки.
. Усиление голосового дрожания с 2х сторон.
. При перкуссии - коробочный звук.
. Гепатомегалия.
. Нарушение носового дыхания.
. Приступы купируются введением беротека или вдыханием сальбутамола.
План обследования:
) Общий анализ крови + формула
) Общий анализ мочи
) Б/х + иммунология крови
) Копрограмма + соскоб на дисбактериоз.
) ЭКГ
) УЗИ органов брюшной полости и сердца
) Спирограмма с беротеком
) Консультация ЛОР - врача.
) Суточная моча на кортизол.
) Исследование мокроты.
) Рентген лёгких.
Лабораторные исследования:
IX 1998 года Иммунология:
Титр анти - о- стрептолизина 250
Титр антигиалуронидазы ( 250
С-РБ - отр
Латекс Тест отр
Реакция Ваалер-роузе отр
Иммуноглобулины:
Ig A 170M 181100
Комплимент: 34,5 Ag "отрицательный"
IX 1998 года Общеклинический анализ:
Гемоглобин 130 г/л
Эритроциты 4,4*1012/л
ЦП 0,89
Тромбоциты 72%о
Лейкоциты 3,4 х 109/л
Свёртываемость 3,40 х 40
ПЯ 1
Сегменты 45
ЭО 13
Лимфоциты 36
Моноциты 5
СОЭ 10 мм/час
IX 1998 года Биохимическое исследование крови:
Общ. Белок 73,0 (65-85)
Мочевина 6,0 (2,4-8,3)
Креатинин 0,079 (до 0,088)
Билирубин общ. 12,3 непр 12,3 прям 0 (N=20.5 млмоль/л)
Холестерин 4,02 (2,6 - 5,2)
Сахар 5,4 (3,5 -5,5ммоль/л)
Серомукоид 0,110 (0,120-0,200)
Тимоловая проба 1,0 Ед (1-5Ед)
Дифениламиновая реакция 0,120 (0,129-0,271)
Глютамино-аспарагиновая трансаминаза 25 ЕД N = >35 ЕД
ЩФ 298 N = до 800
/09/1998 года Копрограмма:
кал плотный, оформленный
соед -
нейтр. Жир -
жирн. К-ты -
мыла -
крахмал +/-
первар. Клетчатка +/-
йодофильная флора +/-
слизь +/-
лейкоциты -
эритроциты -
яйца глист, простейшие -
/09/1998 Спирограмма:
FVC -85-94
FEV1-87-96
FEV1/FVC-101-101
FEF 25-75%90-10%75%50%25%
Заключение: в пределах нормы.
IX 1998 года Клинический анализ мочи
Цвет - желтый
Прозрачность - полная
Относит. Плотность - 1006
Реакция - кислая
Белок - нет.
Эпителий плоский - единичный в препарате,
Переходный - 10 в поле зрения,
Лейкоциты до 10 в поле зрения.
Слизь - умеренно
Соли - оксалаты умеренно.
09 1998 года ЭКГ: синусовая аритмия, нормальное положение ЭОС. Нарушение Электрической проводимости миокарда. PQ - 0.15 QRS- 0.09 QRST-0.37.
09 1998 года УЗИ сердца: диаметр полостей, толщина , сократимость миокарда в пределах нормы. Створки клапанов тонкие, амплитуда достаточная. Давление в легочных артериях по верхней границе нормы. Без отрицательной динамики по сравнению с сонограммой от II 98 года.
УЗИ органов брюшной полости: сохраняется перегиб желчного пузыря в теле. Стенки средней плотности, не утолщены. Правая доля печени + 1, см, паренхима зернистая, умеренное усиление сосудистого рисунка.
При лабораторных исследованиях выявлено: