Пример наиболее полной истории болезни пациента, переносящего бронхиальную астму средней тяжести

Форма грудной клетки цилиндрическая. Правая и левая половины грудной клетки симметричны. Над- и подключичные ямки обозначены слабо, выражены одинаково справа и слева. Движение обеих половин грудной клетки, синхронно, без отставания. Вспомогательные дыхательные мышцы в дыхании не участвуют. Окружность грудной клетки на уровне нижних углов лопаток и IV-х ребер спереди: при спокойно дыхании - 83 см, при максимальном вдохе - 86 см, при максимальном выдохе - 80 см. Максимальная экскурсия грудной клетки - 3 см. Тип дыхания - смешанный. Частота дыхания - 16 в минуту в покое. Ритм дыхания в покое правильный.

Пальпация грудной клетки безболезненна. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой. Грудная клетка эластичная.

Перкуссия сравнительная: в симметричных участках коробочный звук над всей грудной клеткой *; *- не включая сердечную тупость.

Подвижность легочных краев справа слева

По среднеключичной линии +/ - 2см=4см

средней подмышечной +/- 3см=6см +/ - 3 см=6см

лопаточной +/- 2см=4см +/- 2см=4см

Аускультация легких. Дыхание жесткое, проводится равномерно без хрипов. Побочные шумы не выслушиваются. Голосовое дрожание усилено с двух сторон.

СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Жалобы на боли в области сердца тянущего характера не связанные с физической нагрузкой.

Осмотр и пальпация. Форма ногтей и концевых фаланг пальцев рук не изменена. Патологической пульсации на теле не наблюдается.

Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок невидим, пальпируется в V-ом межреберье на 1см кнутри от среднеключичной линии, локализованный /шириной 2 см/, низкий, не усиленный, нерезистентный. Сердечный толчок отсутствует. Диастолическое, систолическое дрожание, симптом ,,кошачьего мурлыканья" не определяются.

Перкуссия сердца.

Границы относительной тупости сердца.

Правая -по правому краю грудины в IV-ом межреберье;

Левая - в V-ом межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии;

Верхняя - на III ребре (по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины).

Поперечный размер относительной тупости сердца - 3 +8,5=11 см.

Конфигурация сердца нормальная.

Аускультация. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Акцент II тона над лёгочным Стволом. Частота сердечных сокращений 84 ударов/мин. Ритм правильный. В V точке выслушивается слабый систолический шум.

Исследование сосудов. Сосуды при внешнем осмотре не изменены. Сосуды при внешнем осмотре не изменены. Пальпируется пульсация лучевых, височных, сонных, подключичных, бедренной, подколенных, подмышечных, плечевых артерий, артерий стопы. Ритм правильный. Частота 84 удара/мин. Дефицит пульса отсутствует. Пульс полный, ненапряженный, величина немного снижена. Форма (скорость) пульса не изменена. Артериальное давление 100/60 мм рт. ст.

При пальпации вен изменений нет. При аускультации сосудов патологических изменений не обнаружено.

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Жалобы: нет

Исследование органов пищеварения: Губы бледно-розовые, влажные. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, спинка языка обложена белесоватым налётом, сосочки хорошо выражены. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Зев чистый, не отечный, чуть красноватый, миндалины не увеличены, не выступают из-за нёбных дужек.

Зубы постоянные. Ротовая полость санирована.