Пример наиболее полной истории болезни пациента, переносящего бронхиальную астму средней тяжести

Клинике Детских Болезней ММА им. Сеченова И.М. МЗ РФ наблюдается с XII 1996 года. Проводилось лечение бекотидом 400 мг/сут. С "+" эффектом. Во время планового осмотра II 1997 года скоррегирована терапия, назначен пигапорт 1000 мкг/сут. - "+" эффект. IV 1997 года обострение, потребовавшее инфузионной терапии. Назначен флипеотид 500 мкг/сут. В связи с усилением одышки с мая 1997 года получает сальбутамол.

ОБЪЕКТИВНОЕ/ФИЗИЧЕСКОЕ/ ИССЛЕДОВАНИЕ.

Данные объективного исследования на день курации:

Сентября 1998 г.

Т0= 36,80С

Пульс: 84 уд в '.

АД=100/60 мм. рт. ст.

ЧДД= 16 в '.

Общее состояние относительно удовлетворительное. Присутствуют жалобы на одышку. Вес 45 кг, рост 154 см. телосложение гиперстеническое. Физически развита адекватно возрасту: см. состояние соответствующих систем.

Назначения:

Стол № 5

Преднизолон 17,5 мг

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА:

Состояние относительно удовлетворительное. Жалоб нет. Больная в полном сознании. Интеллект соответствует уровню развития. Мышление логическое. Нарушения памяти, внимания не отмечено. Настроение ровное, пациент адекватно реагирует на все, что его окружает, контактен, общителен, обладает правильной и развитой речью. Склонности к вымыслу и преувеличению нет. Сухожильные рефлексы живые. Патологических знаков не выявлено.

Осмотр. При исследовании черепно-мозговых нервов патологических изменений не выявлено. Патологических изменений чувствительности, в двигательной и рефлекторной сферах нет. Дермографизм красный, стойкий, разлитой.

Кожные покровы:

Окраска кожных покровов: бледно-розовая, определяются следы загара. Выраженного цианоза, иктеричности не наблюдается. Кожные покровы сухие, тургор тканей и эластичность в норме. Слизистые чистые, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет. Патологической потливости отмечено не было. Волосяной покров - развит соответственно возрасту. Оволосение по женскому типу. Грибкового поражения не отмечено. Конъюнктива глаз бледная с инъекцией сосудов. Осмотр проводился естественном освещении.

Подкожная жировая клетчатка:

Развита избыточно (толщина кожной складки на уровне пупка 2,5 см), распределена равномерно. Отёков и пастозности не выявлено.

Лимфатическая система:

При наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются. При пальпации определяются справа и слева одиночные подчелюстные лимфатические узлы, передние шейные, локтевые, размером с маленькую горошину. Кожные покровы и подкожная клетчатка над лимфатическими узлами не изменены. Другие группы лимфатических узлов не пальпируются.

Мышечная система:

Мышечная система развита достаточно. Нормальная мышечная сила. Мышечный тонус несколько снижен. Мышцы б/болезненны при ощупывании. Гиперкинетических расстройств не выявлено. Походка устойчивая.

Костная и суставная системы:

Жалобы - жалоб нет.

Осмотр Телосложение гиперстеническое. Череп имеет округлую форму, роднички закрыты, швы замкнуты. Грудная клетка цилиндрической формы. Конечности ровные, суставы визуально не изменены. Б/болезненны при пальпации. Симптом баллотации отсутствует, хруст и крепитация при движении в суставах не отмечаются. Изменения при осмотре, пальпации и простукивании костей скелета и суставов не выявлены.

Суставы: без особенностей

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ:

Жалобы. На одышку на выдохе.

Осмотр и пальпация: Нос не деформирован. Дыхание через нос затруднено с двух сторон (проба с ваткой). Болей самостоятельных или при давлении и поколачивании у кончика носа, на местах лобных пазух и гайморовых полостей не наблюдается. Гортань нормальной формы, ощупывание безболезненно. Болей при разговоре, глотании нет. Голос звонкий, чистый.