Пример наиболее полной истории болезни пациента, переносящего бронхиальную астму средней тяжести

Фамилия:

Имя: Александра

Отчество: Ивановна

Возраст: 15 лет 06 мес 13 дней

День/Месяц/Год рождения: 27/03/2000 года

Пол: женский

Время поступления в клинику: 10 сентября 1998 г.

Занятия родителей: мать - домохозяйка, отец - инженер-строитель.

Учится в школе.

Домашний адрес: г. Москва, https://www.svarbi.ru купить сварочные горелки ресанта для полуавтоматов.

Телефон:

Клинический диагноз: Бронхиальная астма средней тяжести, смешанной формы

Сопутствующие заболевания: эмфизема легочной ткани

Жалобы больной:

Обратился в клинику с жалобами на: практически ежедневные приступы одышки, купирующиеся ингаляциями сальбутамола.

Жалобы на момент курации: не предъявляет

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:

) Антенатальный период:

Особенности течения беременности: Роды III, срочные (в 38 недель), стремительные. Токсикоз I половины беременности. Вес при рождении 2550 гр; Рост: 50 см, закричала сразу, имела грудное вскармливание до 6 месяц, с 3,5 месяцев - смешанное. Прикорм проводился по возрасту. Впервые села в 6 месяцев, стала ходить в 11. Первая речь в 1 год и 1 мес. Посещала ясли и детский сад, с 6 лет читает и осваивает школьную программу. Успеваемость при обучении удовлетворительная. Учиться легко.

Перенесённые заболевания:

На 1 году жизни - с первых месяцев детская экзема => диффузный нейродермит. Страдает до настоящего времени.

На 2 году - Частые ОРВИ, обструктивный бронхит.

В 7 лет эпидемический паротит, ветряная оспа.

Аллергологический анамнез:

Поливалентная аллергия на цитрусовые, шоколад, рыбу, молоко, куриный бульон, шерсть кошачьих, домашнюю пыль, цветение растений, выражающаяся приступом удушья. Кожные высыпания на анальгин и сульфаниламиды.

Профилактические прививки:

БЦЖ в роддоме. Со слов матери, противодифтерийная прививка в 3 года.

IV 1996 года прививка п/в полиомиелита.

Семейный анамнез:

Матери 53 года - нейродермит

Отец 52 года - экзема.

Сестра 18 лет конъюнктивит на шерсть кошки.

Брат 17 лет - здоров.

Бытовые условия и уход:

Семья состоит из 5ти членов, из них: 2е -взрослые,3е - дети. Материально-бытовые условия неудовлетворительные, проживают в отдельной 2х комнатной квартире. Домашних животных и растений дома нет.

Ребёнок обслуживает себя самостоятельно. Прогулки регулярно. Сон: нормальный, продолжительность в среднем 8,5 часов.

Курение, злоупотребление алкоголем, наркотическими и психотропными веществами отрицает.

Начало и течение настоящего заболевания:

Заболевание манифестировало летом 1987 года (в 4 года), когда на фоне обструктивного бронхита впервые возникли приступы удушья. Зтем приступы возникали, как правило ночью, на фоне ОРВИ, обострения длились до 3-4х недель. В 4,5 года в институте педиатрии впервые был поставлен диагноз -Бронхиальная астма. В 9 лет в связи с тяжестью состояния страдалице был назначен орально преднизолон в дозе 30 мг/сут. (короткий курс). Был достигнут кратковременный положительный эффект. В 1991 году с хорошим эффектом лечилась у врача-гомеопата. После введения в феврале 1992 года антирабической вакцины приступы отмечались ежедневно. С октября 1993 года получала бекотид 300 мг/сут, эуфилин внутрь, теотард, дифтек. На фоне бесконтрольного приёма препаратов до 4х раз в год госпитализировалась в ДКБ №2, где проводилась инфузионная терапия (эуфилин, преднизолон, метипред). Новое ухудшение состояния было спровоцировано прививкой против полиомиелита.