Рассеянный склероз, цереброспинальная форма, вторично-прогрессирующее течение

1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Возраст: 31 года (1.07. 1980)

Пол: мужской

Образование: среднее специальное

Место работы: Северная дирекция тяги ОАО «РЖД», помощник машиниста

Семейное положение: женат

Дата поступления: 21.01.2012 г.

Диагноз при поступлении: ЦВЗ, ишемический инсульт.

Клинический диагноз: Подозрение на демиелинизирующее заболевание ЦНС.

2. ЖАЛОБЫ

На момент поступления пациент предъявлял жалобы на головокружение, нарушение речи, шаткость походки, слабость в конечностях, нарушение зрения (по словам пациента: «теряю строчки во время чтения»). Онемение в правой руке. На момент поступления: вертикальный и горизонтальный нистагм.

3. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)

Считает себя больным с июня 2011 года, когда у него началось головокружение, которое усиливалось к концу рабочего дня. Связывает данное изменение в здоровье с ударом в голову. К врачу не обращался. 31 декабря 2011 года после работы резко почувствовал слабость в руках, головокружение усилилось, начал теряться в пространстве из-за того, что заплывали глаза (из слов пациента), появилась шаткость походки, нарушение речи, онемение в правой руке. Вечером того же дня вызвал скорую помощь и был доставлен в Печорскую ЦРБ и госпитализирован в сосудистое отделение с диагнозом: цереброваскулярное заболевание, ОНМК по ишемическому типу. В данном учреждении Хозяинов И.Н. прошел диагностические процедуры (ОАК, ОАМ, КТ головного мозга), после чего 20 января 2012 г. его направили планово в отделение ОНМК Коми Республиканской больницы для дальнейшего обследования. 24. 01. 2012 года в отделение ОНМК КРБ были проведены МРТ сосудов и вещества головного мозга, МРТ шейного отдела позвоночника и на основании их данных, а также клинических был поставлен диагноз: рассеянный склероз, цереброспинальная форма, вторично-прогрессирующее течение. С данным диагнозом 27.01.2012 года пациент был переведен в неврологическое отделение КРБ, где до настоящего времени получает симптоматическую терапию, от которой ощущает улучшение состояния здоровья.

4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)

Родился в с. Усть-Лыжа Усинского района 1июля 1980года.Был старшим из трех детей в семье. В детстве в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Закончил среднюю школу и поступил в Печорский речной техникум, после окончания которого прошел военную службу в г. Воркуте. Питание получает регулярное, пищевых пристрастий не отмечает. Употребляет алкоголь (пиво) 1 раз в неделю по 1 литру, курил с 1995 года до мая 2011 года по 1 пачке в день. В детстве отмечает простудные заболевания 1 раз в год. В детстве отмечает заболевание пневмонией. В 1997 году была операция по поводу варикоцеле, в 2007 году получал перелом нижней челюсти. Травмы головы, менингиты, энцефалиты, гемотрансфузии отрицает. Наследственность не отягощена. Аллергических реакций на лекарственные препараты и продукты питания нет. Возможности наличия хронических интоксикаций отрицает. Контакт с туберкулезными и инфекционными больными отрицает. Наличие ЗППП, гепатита и туберкулез отрицает.

5. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (STATUS PRAESENTS)

Общее состояние больного: удовлетворительное.

Сознание: ясное

Положение больного: активное.

Телосложение: нормостеническое.

Антропометрия: рост = 170 см.

вес = 71 кг. ИМТ =24, 5- избыточная масса тела.

Окр.талии = 99

Окр.бедер = 88

Т:Б=1, 125 - абдоминальный тип ожирения

Температура тела: 36.8°С

Выражение лица: спокойное

Кожные покровы: физиологической окраски. На коже груди и спины пигментные высыпания различной величины от 1 до 4 мм, папулезные всыпания на поверхности живота. Видимых опухолей не выявлено.