Ошибки и осложнения при эндодонтическом лечении

Ошибки и осложнения эндодонтического лечения можно распределить на две группы: диагностические ошибки и ошибки в процессе лечения [КодуковаА. и др., 1989].

Диагностические ошибки. Часто возникают при наличии лицевых болей, которые нередко иррадируют в тот или иной зуб. Многие врачи встречают в своей практике случаи невралгии II, 111 ветвей тройничного нерва при удаленных зубах. При стомалгии (глоссалгии) нередко пациент указывает на "причинный" зуб, требуя его лечения или удаления. В таких случаях основным критерием необходимости удаления пульпы или зуба является тщательное клиническое обследование с использованием одонтометрии. С другой стороны, наличие невыявленного зуба с воспаленной пульпой (как правило - моляра, реже - премоляра) диагностируется как невралгия II или Ш ветвей тройничного нерва. Должно стать правилом, что в случае подозрения неврита, невралгии, стомалгии необходимо полностью исключить возможность воспаления пульпы или периодонта.

Вторая группа диагностических ошибок связана с интерпретациен рентгенограмм в области верхней челюсти, когда происходит наложение контуров верхнечелюстной пазухи (рис. 9-1), резцового отверстия на верхушку корня. Сохранение непрерывности периодонтальной щели на фоне верхнечелюстной пазухи указывает на то, что данный зуб не является причиной деструктивных изменений костной ткани. На нижней челюсти ментальное отверстие иногда принимается за деструктивные изменения костной ткани. В таких случаях требуется тщательно оценить рентгенограмму (рис. 9-2, 9-3). Наличие непрерывности периодонтальной щели у верхушки корня "подозреваемого" зуба указывает на его непричастность к очагу данного изменения. Однако решающими являются определение состояния пульпы - "электроодонтодиагностика", а также попытка препарирования зуба, особенно при наличии кариозной полости или пломбы, без анестезии. Наличие болевых ощущений при препарировании указывает на нормальное состояние пульпы.

Рис. 9-1. Сохранение непрерывности периодонтальной щели второго моляра и первого премоляра на фоне верхнечелюстнои пазухи. Рентгенограмма.

Рис. 9-2. Ментальное отверстие проецируется на верхушку корня первого премоляра. Рентгенограмма.

Рис. 9-3. Проекция ментального отверстия на верхушку второго премоляра нижней челюсти. Коронка зуба без кариозного повреждения. Непрерывность периодонтальной щели не нарушена. Рентгенограмма

Особый подход требуется в первые дни после травмы зуба. Если произошел отлом коронки с обнажением пульпы или горизонтальный перелом корня на любом уровне, то под анестезией производится удаление пульпы. Удаление пульпы также необходимо в случае разрыва сосудистого пучка, что определяется по изменению цвета коронки, она становится розовой. Если же уверенности в разрыве сосудистого пучка нет, хотя имеются болевые ощущения и перкуссия болезненна, то следует выждать 3-4 дня. Затем необходимо определить состояние пульпы. После чего решают вопрос о её сохранении или удалении. Если чувствительность пульпы отсутствует, то производится трепанация с удалением некротизированной пульпы и последующим эндодонтическим лечением. Важно произвести удаление в ближайшие после травмы дни, чтобы исключить возможность окрашивания дентина. Следует помнить, что в случае горизонтального перелома зуб можно сохранить. Для этого необходимо удалить пульпу из корневого канала на всем протяжении и подготовить штифт для иммобилизации фрагментов корня. В настоящее время с этой целью используется термафил с носителем из титана или нержавеющей стали. Медикаментозная обработка корневых каналов производится препаратами гидрооксида кальция. Мы использовали для этого биокалекс. Его жидкая консистенция обеспечивает проникновение в промежуток между фрагментами (рис. 9-4).

Рис. 9-4. Горизонтальный поддесневой перелом на уровне шейки зуба. Рентгенограмма:

а - в корневой канал на всю рабочую длину введен верификатор;

б - пломбирование корневого канала термофилом

Рис. 9-5. Перфорация дна полости нижнего моляра и введение пломбировочного материала на глубину длины корня. Рентгенограмма

Вывих зуба может быть с незначительным смещением. В таких случаях важно определить состояние пульпы и с учетом этого принимать решение. При травме, сопровождающейся выпадением зуба (как правило, это резцы), зуб трепанируется через коронку, пульпа удаляется, канал обрабатывается и пломбируется по общепринятой методике. Затем под анестезией обрабатывается лунка зуба, промывается антисептическими растворами, и в неё вводится зуб с обтурированным каналом. Заключительным этапом является шинирование зуба, что при наличии композитов не представляет трудности. Как правило, клиническое течение проходит спокойно, и зуб нормально функционирует. Рентгенологический контроль проводится через 3, 6, 12 мес. С другой стороны, как правило, наблюдается неблагоприятный исход, когда вывихнутые зубы хорошо фиксировались в лунке, но пульпа зуба не удалялась. Во всех наблюдаемых случаях имело место воспаление с разрушением костной ткани и отторжением зубов. Ошибки в процессе лечения.