Острый миелобластный лейкоз, первая атака, острая фаза

Рентгеноскопия легких (от 20.01.12)

Доза облучения 800 мкзв

При полипозиционной рентгеноскопии легкие: легочные поля прозрачные. Корни структурные, синусы свободные, диафрагма подвижная. Срединная тень не расширена.

Катетер расположен обычно.

Заключение: данных за пневмоторакс нет.

ЭКГ (от 19.01.12)

P = 0,10 c (0,08 - 0,10 с)

PQ = 0, 14 c (0,12 - 0,20 с)

QRS = 0, 10 c (0,08 - 0,10с)

QT = 0, 30 c

R - R = 0, 84 c

ЧСС = 71 в минуту

Угол а = +600

Заключение: Синусовый ритм, ЧСС 71 в минуту, нормальное расположение ЭОС, нарушение внутрижелудочковой проводимости в системе правой ножки пучка Гиса.

УЗИ шеи

При осмотре мягких тканей шеи справа у проекции катетера отмечается утолщение до 3-4 см., m. Sternoclaidomastoideus по сравнению с контрольной стороной мышечная ткань неоднородной структуры, по боковым сторонам от катетера пониженной эхогенности - вероятно, имбибирована жидкостью (кровью). Отдельных жидкостных образований в данной проекции, по ходу сосудисто-нервного пучка на видимых не определяется. По боковым поверхностям и задним с обеих сторон определяется множество гипоэхогенных лимфоузлов до 23*10 мм, расположенных по цепочке.

УЗИ признаки: инфильтрация в проекции постановки катетера, лимфоаденопатия шеи.

VII. Лист консультаций

Окулист

Жалобы: на снижение зрения обоих глаз.

OS: кровоизлияние под кожу век, субконъюнктивальное кровоизлияние

OU: Глазное дно - ДЗИ розовый, контуры четкие, ход и калибры сосудов в норме.

В центральном отделе глазного дна - масса ретинальных геморрагий различной формы и величины, мелкие преретинальные геморрагии

Заключение: OU: ретинопатия на фоне основного заболевания. OS: субконъюнктивальное кровоизлияние, кровоизлияние под кожу век.

лейкоз миелобластный жалоба

VIII. План дальнейшего обследования

Для дальнейшего обследования больного необходимо:

ОАК - для динамического наблюдения показателей,

ОАМ - для динамического наблюдения показателей,

рентгенологическое исследование органов грудной полости,

ЭКГ,

стернальная пункция - для динамического наблюдения показателей,

УЗИ внутренних органов.

определение группы крови и резус - принадлежности

Клинический диагноз

Острый миелобластный лейкоз, первая атака, острая фаза

Обоснование клинического диагноза

1. Лейкоз.

Ставится на основании:

-жалоб: на общую слабость, усталость, одышку в покое, беспричинные геморрагии по всему телу, потерю веса;

-анамнеза: считает себя больным с 13.01. 2012 г. когда впервые появились беспричинные геморрагии по всему телу, почувствовал сильную слабость, одышку, появилась субфебрильная температура, потеря в весе около 3-5 кг за месяц. Произошло кровоизлияние в левый глаз.

лабораторных данных: в ОАК выраженный лейкоцитоз, анемия, тромбоцитопения, в стернальном пунктате 83,1% бластных клеток.

. Острый

Ставиться на основании:

- жалоб: на внезапную общую слабость, усталость, одышку в покое, беспричинные геморрагии по всему телу, потерю веса;

- анамнеза: считает себя больным с 13.01. 2012 г. когда впервые появились беспричинные геморрагии по всему телу, почувствовал сильную слабость, одышку, появилась субфебрильная температура, потеря в весе около 3-5 кг за месяц. Произошло кровоизлияние в левый глаз;

лабораторных данных: по данным ОАК - анемия, тромбоцитопения, лейкемический провал, по данны стернального пунктата - бласты 83,1% ядерного состава (средних, и мелких размеров, с округлыми ядрами, нежный стуктурный хроматин);

. Миелоцитарный вариант ставится на основании анализа стернального пунктата от 20.01.12, по которому обнаружено 83,1% миелоцитарных бластов с положительной реакцией на МПО во всех бластных клетках.

. Первая атака

Выставляется на основании:

- жалоб: на внезапную общую слабость, усталость, одышку в покое, беспричинные геморрагии по всему телу, потерю веса;

- анамнеза - считает себя больным с 13.01. 2012 г. когда впервые появились беспричинные геморрагии по всему телу, почувствовал сильную слабость, одышку, появилась субфебрильная температура, потеря в весе около 3-5 кг за месяц. Произошло кровоизлияние в левый глаз;

лабораторных исследований: в стернальном пунктате высокий бластоз костного мозга (костный мозг гиперклеточный, красный и мегакариоцитарный ростки редуцированы).