Трофическая язва голени на фоне атеросклероза

1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1.Ф.И. О.:

. Пол: мужской.

. Возраст 65 лет.

. Дата рождения: 24.03.1947 год.

. Постоянное место жительства: Россия г. Москва.

. Профессия: Директор оркестра МГАДМТ им.Н.И. Сац

. Дата поступления: 15.02.2012 год

. Дата курации: 15.02.2012 год

2. ЖАЛОБЫ

Больной жалуется на боли, похолодание, чувство онемения в стопах, наличие болезненной язвы в области задней поверхности левой голени, общую слабость.

3. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi).

Со слов больного известно, что длительное время (с конца 90-х годов) страдает облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей. В 2005 году находился на лечении в 13 ГКБ по поводу облитерирующего атеросклероза, трофической язвы левой голени. На фоне проведенного курса язвенный дефект закрылся. С ноября 2011 г. Появились боли в стопах, вновь открылся язвенный дефект в области задней поверхности левой голени, по поводу чего находился на стационарном лечении в 3 х/о ГКБ №13 в январе 2012 года. В настоящее время в связи с нарастанием болевого синдрома, появлением отека левой голени обратился в поликлинику, был направлен на госпитализацию в 3 х/о с целью оперативного лечения.

4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)

Краткие биографические данные:

Социальный анамнез: Рос и развивался в соответствии с возрастом

Вредные привычки: нет

Семейный (наследственный) анамнез: не отягощен.

Перенесенные заболевания: постоянная форма фибрилляции предсердий, нефроангиосклероз, сахарный диабет 2 типа.

Эпидемиологический анамнез: детские инфекционные заболевания. Грипп. ОРВИ. Вирусные гепатиты, ВИЧ, сифилис, туберкулез отрицает.

Хирургический анамнез: не оперирован.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Прием медикаментов: нет

Лекарственная непереносимость:

5. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

1) Общий осмотр

Общее состояние: средней тяжести

Сознание: ясное. Ориентирован в пространстве и времени. Критичен. Адекватен.

Телосложение: гиперстенический тип

Рост: 187 см.

Масса тела: 68 кг

ИМТ: 19.4 (небольшой недостаток веса)

Осанка: прямая

Походка: медленная

Температура тела: 36,2

Выражение лица: спокойное

Кожные покровы: кожные покровы обычной окраски, бледно-розового цвета. Видимые слизистые обычной окраски.

Оволосенение по мужскому типу. Форма ногтей обычная, их исчерченности нет. Ногтевые пластинки розовые. Волосяной покров на нижних конечностях не выражен.

Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно

Лимфатические узлы: регионарные лимфатические узлы не увеличены.

Питание повышенное.

Кости, мышцы: костно-мышечная система без отклонений, болезненность мышц не наблюдается, степень развития мышц удовлетворительная, тонус симметричен

Суставы: не изменены

2) Система органов дыхания

Жалоб со стороны органов дыхания больной не предъявляет.