Стенокардия напряжения
Желчный пузырь: пропальпировать не удалось.
5. Селезенка: при осмотре диффузного или ограниченного выбухания в проекции селезенки не выявлено.
6. Система органов мочеобразования и выделения: Область поясницы, надлобковая зона без деформации. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
7. Кроветворная система: подключичные, шейные, надключичные, паховые, подколенные лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны, неподвижны.
8. Эндокринная система: Щитовидная железа: правая доля удалена (струмэктомия 1995 г.), левая доля без видимых изменений.
9. Нервная система: Сознание ясное, настроение спокойное. Тип нервной системы - преимущественно сангвиник. Поведение больной адекватное. Сон не нарушен, но иногда наблюдается бессонница старческого типа. Реакция зрачков на свет живая. Парезы, параличи не выявлены. Бред, галлюцинации не выявлены. Состояние слуха в пределах возрастных норм. Состояние зрения в норме.
10. Опорно-двигательная система: Болезненностей, деформаций позвоночника, конечностей не отмечено. Тонус мыщц низкий, атрофий, болезненностей не выявлено.
6. Предварительный диагноз
На основании жалоб, анамнеза жизни, анамнеза заболевания, объективного исследования больной, выставлен предварительный диагноз:
· основной - ИБС, стенокардия напряжения, III ФК. Гипертоническая болезнь III ст., риск IV, кризовое течение.
· осложнения - суправентрикулярная экстрасистолия. ХСН II А, ФК III.
7. План обследования
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Анализ крови на сахар
Анализ крови на RW
Анализ кала на яйца глист
Биохимический анализ крови: холестерин, триглицериды, ЛПВП, ЛПНП, фибриноген, определение Na и К плазмы крови.
ЭКГ
Коронароангиография
Определение клиренса креатинина (по формуле Кокрофта-Голта).
С целью подтверждения диагноза гипертонической болезни: Исследование глазного дна
С целью подтверждения диагноза ИБС: нагрузочные пробы (проба с калием, нитроглицериновая проба)
Эхокардиография
Спирография
ХМ ЭКГ
С целью дифференциального диагноза с аневризмой аорты:
· R-логическое исследование грудной полости.
· ЦДС
· УЗИ грудной и брюшной полости
· Ангиография
8. Результаты лабораторных, инструментальных и других специальных методов исследования
ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ (от 14.03.2011 г.)
Кол. эритроцитов - 4,83*1012
Гемоглобин - 137 г./л
Гематокрит - 39%
Кол. тромбоцитов 280*109
Общее кол-во лейкоцитов: 8,4*109
Лейкоцитарная формула:
Лимфоциты - 25%
Базофилы - 0
Эозинофилы - 2%
Моноциты - 5%
Сегментоядерные нейтрофилы - 66%
Палочкоядерные нейтрофилы 2%
СОЭ - 9 мм/ч
Заключение: Данные показатели общего анализа крови находятся в пределах нормы.
ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ (от 14.03.2012 г.)
Удельный вес 1008
Белок -
Реакция кислая
Сахар -
Ацетон -
Микроскопия:
Эпителий плоский 0-1
Лейкоциты 0-2
Заключение: Данные показатели общего анализа мочи находятся в пределах нормы.
Анализ крови на сахар (от 14.03.12 г.)
Глюкоза - 5,9 ммоль/л
Заключение: Данный показатель биохимического анализа крови находятся в пределах нормы (3,9 - 6,4 ммоль/л).
9. Окончательный (клинический) диагноз
На основании жалоб, анамнеза жизни, анамнеза заболевания, объективного исследования больной, результатов лабораторных, инструментальных и других методов исследования, выставлен окончательный диагноз:
· основной - ИБС, стенокардия напряжения, III ФК. Гипертоническая болезнь III ст., риск IV, кризовое течение.
· осложнения - суправентрикулярная экстрасистолия. ХСН II А, ФК III.