Современные подходы к лечению огнестрельных переломов длинных костей конечностей

По современным представлениям лечение огнестрельных переломов длинных костей конечностей должно состоять из первичной хирургической обработки (ПХО), с определением её объёма по показаниям и лечебной иммобилизации. (Шапошников Ю.Г., 1986; Дулаев А.К., 1991; Шаповалов В.М., 2004; Быков И.Ю., Ефименко Н.А., Гуманенко Е.К., 2008).

Первичная хирургическая обработка огнестрельной костно-мышечной раны конечности в «классическом» понимании состоит из достаточно широкого рассечения входного и выходного отверстий, удаления содержимого раневого канала и явно нежизнеспособных тканей (с обязательным удалением всех, не связанных с мягкими тканями, костных осколков), а также тканей с сомнительной жизнеспособностью из зоны вторичного некроза, достижения гемостаза. Операцию заканчивают полноценным дренированием, большеобъёмной околораневой противовоспалительной блокадой по И.И. Дерябину - А.С. Рожкову, адекватной иммобилизацией конечности (преимущественно внешним остеосинтезом). В дальнейшем проводится антибактериальная, противовоспалительная, анальгетическая терапия, физиотерапия и местное лечение (Жирновой В.М., 1989; Ткаченко С.С.,1991; Ерюхин И.А., 1992; Вовченко В.И., 1994; Рожков А.С., 1995).

Однако выполнение всех этапов ПХО не всегда является необходимым, особенно ввиду того, что никогда нельзя чётко определить весь объём повреждении тканей и выполнить адекватное их удаление. Поэтому во время войны в Афганистане 1979-1989 гг. отечественными травматологами была выдвинута концепция «сберегательной» первичной хирургической обработки огнестрельных переломов, направленной на улучшение функциональных результатов лечения огнестрельных переломов и ориентированной на раннюю специализированную медицинскую помощь (Дедушкин B.C., Артемьев А.А., 1991; Шаповалов В.М., Ерохов А.Н., 2006). Этому способствовало значительное изменение условий оказания помощи раненым, а именно возможность антибиотикопрофилактики, ранней эвакуация авиатранспортом в многопрофильный госпиталь и, при необходимости, возможность наблюдения раненого до определившегося исхода.

Данная концепция сводится к следующим основным положениям:

ПХО огнестрельных переломов не показана без значительного смещения отломков, с точечными (до 1 см) входным и выходным отверстиями раневого канала, без кровотечения и напряжённых гематом. В данном случае может выполняться жёсткая иммобилизация перелома с адекватным дренированием и противовоспалительными блокадами в послеоперационном периоде;

в ходе ПХО при огнестрельных переломах максимально сохраняется костная ткань, а удаляются только мелкие свободно лежащие костные осколки;

завершающим этапом сберегательной ПХО оскольчатых переломов с обширным повреждением мягких тканей должен быть стабильный чрескостный внеочаговый остеосинтез;

обязательным элементом ПХО является декомпрессии тканей в виде фасциотомии и введения в рану гидрофильных сорбентов, а также восстановления микроциркуляции;

рана после выполнения ПХО либо ведётся открыто с использованием водорастворимых мазей и закрывается первичным отсроченным швом, либо возможно её ушивание первичным швом при условии налаживания адекватного приливно-отливного дренирования.

Таким образом, в условиях ведения современных локальных войн и конфликтов, показания к проведению первичной хирургической обработки огнестрельных переломов длинных трубчатых костей в полном объёме на этапе оказания квалифицированной хирургической помощи должны быть максимально сокращены. (Брюсов П.Г. с соавт., 1996; Иванов П.А., 2002; Ефименко Н.А. с соавт., 2003; Шаповалов В.М., 2004; Самохвалов И.М. с соавт., 2006).

Медицинская помощь на этапе эвакуации должна ограничиваться тщательным туалетом ран, пассивным дренированием через раневой канал и противовоспалительной блокадой.