Острый гломерулонефрит с нефротическим синдромом
Пальпация
Грудная клетка регидная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено.
Перкуссия
Топографическая перкуссия.
Нижние границы правого легкого:
по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 8 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Нижние границы левого легкого:
по l. parasternalis- -------
по l. medioclavicularis- -------
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 9 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Верхние границы легких:
Спереди на 3 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе4 см
на выдохе 5 см
Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 5 см
Сравнительная перкуссия:
Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук.
Аускультация
Над всеми аускультативными точками выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Осмотр
Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.
Живот правильной формы, симметричный, не участвует в акте дыхания, пупок втянут.
Пальпация
Поверхностная: При поверхностной пальпации брюшная стенка во всех участках мягкая, безболезненная, ненапряженная. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.
Нижний край печени мягкий, ровный, слегка заостренный, легко подворачивающийся и безболезненный , не выходит из под края реберной дуги, поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус - отрицательные. Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется.
Перкуссия
Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 10 см, по передней срединной линии 8 см, по левой реберной дуге 7 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеоксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом 12 ребра положительный справа. Боли при пальпации точек мочеточника нет.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС
Сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Походка без особенностей. Глоточный, брюшной и сухожильно - периостальные рефлексы сохранены. Оболочечные симптомы отрицательные. Глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые рефлексы в норме.
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О БОЛЬНОМ
Ведущими проявлениями в клинике заболевания являются следующие синдромы:
Нефротический синдром в анализе мочи протеинурия до 4,979 г/л. В анализе гипопротеинемия общий белок 52,9 г/л. Гипоальбуминемия 39,44%, диспротеинемия альфа 2 13,38(7,5 - 9,5%) , бетта 15,58(10 - 12,6%), гамма 25,56 (14 - 22%) Гиперхолистеринемия 12,32 г/л, повышение триглицеринов 4,83 г/л.Отеки на нижних конечностях и лице.
Мочевой синдром - в анализах потеря белка с мочой 8,386 г/л, цилиндрурия зернистые цилиндры 1-2, геалиновые 1-2-2-1 в поле зрения, эритроцитурия 3-2 в поле зрения, лейкоцитурия 10-12-14 в поле зрения.
Гипертонический синдром отмечает периодическое повышение артериального давления до 160/100 мм.рт.ст. с 2008 года. Рабочее давление 120/90 мм.рт.ст.
Синдром нарушения ритма по ЭКГ синусовая тахикардия 120 уд.в мин.
Астенический синдром - слабость, недомогание, разбитость, сонливость.
Синдром энцефалопатии больная путается в датах, раздражительна, требует к себе излишнего внимания.
На основании жалоб больного на отеки ног, области лица особенно по утрам, боли в пояснично-кресцовой области, приступы удушья, сердцебиение, головные боли, слабость.
На основании анамнеза болезни: с весны 2008 г. отмечает рецидивирующие отёки на нижних конечностях. С ноября самочувствие значительно ухудшилось, усилились отеки с распространением на туловище, конечности, лицо. Мочевой синдром выявлен в декабре 2008 г. протеинурия до 2,4 г/л. В связи с чем больная была направлена в ККБ№1 нефрологическое отделение, где после провидения пульс терапии преднизолоном были купированы синдромы и больная выписана с выздоровлением. 25 января появились боли в пояснично-кресцовой области, отеки ног и лица в связи с чем больная госпитализирована в ЦРБ, где после безуспешной терапии, переведена в ККБ№1.