Плоскоклеточный неороговевающий рак левого угла рта

частота дыхательных движений 19 в минуту, дыхание ритмичное, спокойное, ровное, одышки нет

миндалины не выступают за небные дужки

границы легких- без патологических особенностей

перкуторно определяется ясный легочной звук

аускльтативно определяется везикулярное дыхание.

Органы пищеварения.

язык влажный, с белесоватым налетом

живот мягкий

печень- по краю реберной дуги, размеры по Курлову

стул- ежедневный, оформленный10-9-8

Органы мочевыделения:

мочеиспускание свободное

почки не пальпируются, синдром Пастернацкого отрицательный с обеих сторон

Нервная система и органы чувств.

Настроение усталое, интеллект сохранен, мышление логичное, память не нарушена. Обоняние, вкус, слух без изменений. Нарушения чувствительности отрицает. Глазные щели одинакового размера, зрачки круглые, одинаковой величины. Нарушений речи не выявлено.

Данные объективного обследования челюстно-лицевой области и шеи

Лицо асимметричное за счет смещения подбородочной области влево. Кожные покровы телесного цвета.

В области левого угла рта щелевидная язва размером 2х4 см, покрытая серым налетом, края язвы шероховатые, подрытые. В толще левой щеки болезненный инфильтрат без четких контуров, открывание рта затруднено- в пределах 3 см между режущими краями резцов верхней и нижней челюсти. Определяется дефект тела и ветви нижней челюсти слева.

Углы глаз находятся на одной линии. Надбровные дуги не выражены, подбородок выражен.

Температура на симметричных участках кожи одинаковая. Болезненность кожных покровов и костных выступов отсутствует.

Слизистая оболочка полости рта умеренно увлажнена, умеренно податлива, безболезненная, бледно розового цвета.

Преддверие средней глубины: уздечки на верхней и нижней челюсти треугольной формы с широким основанием на губе и оканчивающиеся по средней линии альвеолярного отростка на 0.5 см от десневого края.

Язык высовывает свободно, прямо, цвет языка бледно розовый, средней величины, влажный, с небольшим количеством белесоватого налёта, выраженность сосочков языка умеренная.

Свод нёба высокий, нёбный шов плоский, граница между мягким и твёрдым нёбом хорошо выражена. Слизистая мягкого нёба бледно розовая, глоточные миндалины не увеличены.

Предварительный диагноз

На основании жалоб больного:

на наличие язвы в области левого угла рта, постоянные боли в области левого угла рта, похудание.

На основании данных анамнеза заболевания:

С 30-летнего возраста периодически появлялись трещины на губе и язвы на слизистой оболочке губы, которые медленно заживали и периодически возникали вновь. Лечился самостоятельно, малоэффективно. В 2010 в июле назад появилась язва на нижней губе. Диагностирован рак нижней губы. Была предложена операция резекция губы, от операции отказался. Был направлен в онкологический диспансер, где прошел 2 курса лучевой терапии. Больной отметил улучшение. Пол года назад наступило ухудшение- периодически стали возникать боли, появилось уплотнение в области левого угла рта. Постепенно стала прогрессировать деформация челюсти. За полгода потерял 10 кг.

Из данных объективного исследования:

Лицо асимметричное за счет смещения подбородочной области влево.

В области левого угла рта щелевидная язва размером 2х4 см, покрытая серым налетом, края язвы шероховатые, подрытые. В толще левой щеки болезненный инфильтрат без четких контуров, открывание рта болезненно, затруднено Определяется дефект тела и ветви нижней челюсти слева.

Можно предположить диагноз: рак левого угла рта

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

I. Лабораторные:

1. Общий анализ крови;

Для оценки общего состояния пациента, рационального подбора терапии

2. Биохимический анализ крови;

Для оценки общего состояния пациента, рационального подбора терапии

3. Общий анализ мочи;

Для оценки общего состояния пациента, рационального подбора терапии

II. Инструментальные:

. биопсия образования с цитологическим исследованием;

Для верификации диагноза

. Рентгенограмма нижней челюсти в прямой и левой боковой проекциях

. УЗИ регионарных лимфоузлов челюстно-лицевой области, брюшной полости.

. КТ головы, грудной клетки.

Для оценки распространенности процесса, наличия метастазов

Результаты дополнительных методов исследования