Плоскоклеточный неороговевающий рак левого угла рта

ФИО больного:

Возраст: 63

Основной клинический диагноз: плоскоклеточный неороговевающий рак левого угла рта.

Сопутствующие заболевания:

Осложнения основного заболевания:

История болезни

. ФИО:

. Пол: мужской

. Возраст: 01.02.1949 (63)года

. Образование: среднее.

. Место работы, профессия: пенсионер

. Постоянное место жительства:

. Дата и час поступления в стационар: 10.02.12, 15-10

. Поступление в отделение в плановом порядке

. Кем направлен:

. Диагноз направившего учреждения: C-r левого угла рта Т3N0MХ

. Диагноз при поступлении: C-r левого угла рта Т3N0MX

. Клинический диагноз:

А) Основное заболевание: плоскоклеточный неороговевающий рак левого угла рта.

Б) Сопутствующее заболевание

В) Осложнения основного заболевания

. Операция:

.Побочное действие лекарственных веществ:

.Госпитализирован в отделение челюстно-лицевой хирургии.

. Послеоперационные осложнения:

. Исход болезни:

Жалобы

Жалобы при поступлении в клинику: на наличие язвы в области левого угла рта, постоянные ноющие боли в области левого угла рта, сохраняющиеся в ночное время, затрудненное жевание, деформацию нижней челюсти, похудание, слабость.

История настоящего заболевания

Считает себя больным примерно с 30-летнего возраста, когда часто стали появляться трещины на губе и язвы на слизистой оболочке губы, которые медленно заживали и периодически возникали вновь. Лечился самостоятельно: мазал различными кремами (вазелин), но это было мало эффективно. Со слов больного, в 2010 в июле появилась язва на нижней губе. Обратился за помощью к онкологу в ЦРБ по месту жительства. Диагностирован рак. Была предложена операция резекция губы, от операции отказался. Был направлен в онкологический диспансер, где прошел курс лучевой терапии расщепленным методом (2 этапа) с 28.09.10 по 2.11.10. Больной отметил улучшение, язва исчезла, болей не было. Приблизительно пол года назад наступило ухудшение- периодически стали возникать боли, появилось уплотнение в области левого угла рта. Постепенно стала прогрессировать деформация челюсти. За полгода потерял 10 кг. Обратился в ЦРБ 6.02.12, откуда был направлен на госпитализацию 10.02.12 в больницу.

История жизни больного

Общебиографические сведения: место рождения

Социальный анамнез: жил в благополучной семье, был вторым ребенком в семье, условия питания и материальная обеспеченность семьи была удовлетворительной.

Профессиональный анамнез: начал работать с 20 летнего возраста на различных специальностях: слесарем, трактористом, на угольной кочегарке. В настоящее время не работает - пенсионер.

Бытовой анамнез: жилищные, санитарно- гигиенические условия хорошие, живет в частном доме, питание регулярное, пища сбалансированная, разнообразная. Разведен, есть сын.

Перенесенные заболевания: в детстве не часто болел простудными заболеваниями. Травм не было, операций не было. Наличие у себя венерических заболеваний, гепатита, ВИЧ и туберкулеза отрицает. Наличие сифилиса, психических заболеваний, болезней обмена веществ, алкоголизма, гемофилии у ближайших родственников отрицает. Мать умерла от рака пищевода в возрасте 60 лет.

Трансфузионный анамнез: не отягощен

Аллергологический анамнез: не отягощен

Вредные привычки: курит в течение 49 лет.

Данные объективного обследования

Общее состояние: удовлетворительное

Сознание: ясное

Положение больного: активное

Телосложение: пропорциональное, нормостеническое.

Рост 155 см, вес 52 кг, ИМТ= 21,6- норма

Кожа: телесного цвета, достаточной увлажненности, тургор понижен. Сыпи, расчесов, пролежней, пигментаций не выявлено. Подкожная клетчатка развита

Мышцы: умеренное развитие

Кости: костно-суставная система развита без особенностей.

Органы кровообращения:

при осмотре области сердца дефигурации не выявлено

пульсации в области сердца: верхушечный толчок в V межреберье

перкуторно границы сердца без патологических изменений

аускультативно тоны сердца ясные, ритмичные, патологические шумы отсутствуют

пульс синхронный, ритмичный, частота 82 уд/мин, АД 130/90 мм.рт.ст.

Органы дыхания:

форма грудной клетки: бочкообразная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания, смешанный тип дыхания