Основные противопаркинсонические средства (ППС)

С одной стороны, по сравнению с леводопой, АДР в среднем оказывают более слабый противопаркинсонический эффект, а в эффективной дозе чаще вызывают побочные действия, но, с другой стороны, имеют несколько важных преимуществ перед ней. Во-первых, благодаря длительному Т1/2 (от 5-6 до 24 час.) они способны продолжительное время стимулировать дофаминовые рецепторы, имитируя физиологическое тоническое высвобождение дофамина, что позволяет отсрочить развитие флуктуаций или ослабить их, если они уже развились. Во-вторых, они сами по себе практически не вызывают дискинезии и могут уменьшить дискинезии, индуцированные леводопой (при ее частичной замене АДР). В-третьих, эти препараты не только не оказывают токсического действия на дофаминергические нейроны, но могут вызывать и нейропротекторный эффект. Чтобы избежать побочных эффектов при назначении АДР обычно прибегают к медленному титрованию дозы и назначению домперидона в период ее наращивания.

В настоящее время в нашей стране применяют три препарата АДР - бромокриптин (парлодел), прамипексол (мирапекс) и пирибедил (проноран). Эффективность всех трех препаратов доказана в контролируемых исследованиях. Их результаты позволяют предположить, что в эквивалентных дозах эффективность препаратов примерно равна (по противопаркинсоническому действию 1-1,5 мг прамипексола примерно эквивалентны 10-15 мг бромокриптина, 50-70 мг пирибедила и 100 мг леводопы), однако эти данные должны быть уточнены в прямых сравнительных исследованиях. В то же время частота и профиль побочных действий у этих препаратов существенно отличаются. Бромокриптин, являясь производным спорыньи (эрголиновым препаратом), помимо дофаминергических побочных эффектов (тошноты, ортостатической гипотензии, спутанности сознания, галлюцинаций), может вызывать легочный и забрюшинный фиброз, ангиоспазм периферических сосудов, язву желудка и другие проявления эрготизма. Из-за побочных эффектов его дозу нередко не удается довести до эффективной - 20-40 мг/сут. Поэтому сравнительные исследования эффективности бромокриптина и современных АДР (в частности, прамипексола) в диапазоне переносимых доз неизменно показывали, что степень уменьшения симптомов паркинсонизма при монотерапии бромокриптином меньше, чем при использовании других АДР. Тем не менее способность предупреждать развитие флуктуаций у бромокриптина оказалась выраженной в той же мере, что и у других АДР.

Бромокриптин является агонистом дофаминовых рецепторов, главным образом типа D2. Почти полностью всасывается в желудочно-кишечном тракте. Часть его после всасывания выводится с желчью в просвет кишечника, около 7% - с мочой, преимущественно в виде метаболитов. Терапевтический эффект препарата развивается через 30-60 мин после приема, достигает максимума в течение 2-4 ч. Общая продолжительность действия бромокриптина составляет от 3-5 ч (при приеме в дозах менее 0,05 г) до 6-10 ч (при приеме в дозах более 0,05 г).

Бромокриптин назначают внутрь в относительно высоких суточных дозах - 0,02-0,1 г. Он может быть использован совместно с леводопой. Побочные эффекты (тошнота, рвота и дискинезии) наблюдаются несколько реже, а психические нарушения более часто, чем при лечении леводопой. Возможны также запоры, нарушения тонуса сосудов конечностей, постуральная гипотензия, набухание слизистой оболочки носа. Бромокриптин противопоказан при гипотензии, после недавно перенесенного инфаркта миокарда, при выраженных нарушениях ритма сердца, повышенном тонусе периферических сосудов, заболеваниях желудочно-кишечного тракта, психических болезнях.

Прамипексол и пирибедил в диапазоне эффективных доз лучше переносятся больными, чем бромокриптин. Являясь неэрголиновыми препаратами, они лишены побочных эффектов, связанных с эрготизмом, относительно реже вызывают периферические дофаминергические побочные эффекты (такие как тошнота или ортостатическая гипотензия). Благодаря стимуляции дофаминовых рецепторов в лимбической системе оба препарата могут быть полезны в лечении депрессии, которая часто наблюдается при БП. Прямых сравнительных исследований эффективности пирибедила и прамипексола до настоящего времени не проводилось.