Методика заполнения врачом истории болезни

Раздел "История жизни (Anamnesis vitae)"

Как правило, описание "Истории жизни" больших трудностей не вызывает. Лишь укажем, что ответы на вопросы этого раздела позволяют уточнить как то или иное событие из жизни больного могло повлиять на здоровье пациента, оказать влияние на возникновение заболевания, определить характер его течения. Краткие биографические данные. Так, сведения о годе и месте рождения могут содержать информацию о социально-бытовом, экологическом неблагополучии (например, годы Великой Отечественной войны, оккупированные и разрушенные войной территории, районы радионуклидного заражения при аварии на Чернобыльской АЭС и др.), а жизнь семьи, в которой родился больной, условия быта - влиять на состояние здоровья, до некоторой степени определять формирование привычек, сказываться на особенностях воспитания больного

Семейно-половой анамнез

Для женщин - "… месячные с 14 лет, установились сразу, через 28 дней, по 3-4 дня, обильные, безболезненные. (Последние … ). Половая жизнь с 20 лет. В браке с 20 лет. Беременностей - 4. Роды срочные - 2. 2 аборта в больничных условиях, без осложнений. Климакс с 55 лет, физиологический. Менопауза с 58 лет. Посещение врача-гинеколога - ежегодно. Последнее, плановое, за две недели до госпитализации в стационар". Для мужчин - "… Половая жизнь с 18 лет, с частой сменой партнеров, без предохранения. В браке с 22 лет. Имеет двоих детей, 15 и 12 лет. Дети здоровы…". Трудовой анамнез. "… Трудовая деятельность с 18 лет. Работал техником-механиком, в две смены, в отапливаемом помещении, с естественным и искусственным освещением, с приточно-вытяжной вентиляцией. В работе преобладал физический фактор. Имел контакт с горюче-смазочными жидкостями и парами - бензин, солярка, масла. Работал в защитной одежде - халат, респиратор. Продолжительность ежегодного отпуска была увеличена на две недели. Ежедневно получал дополнительное питание - молоко… На пенсии с 55 лет….". Бытовой анамнез. Как правило, описание ограничивается словами "жилищно-бытовые условия удовлетворительные", что, конечно же, нуждается в уточнении. К примеру, "… Семья из 2-х человек занимает благоустроенную 3-х комнатную квартиру, жилой площадью 46 кв.м. на 7 этаже 17-этажного кирпичного дома. В зонах экологических бедствий не был."

Вредные привычки

Настоящее состояние

Диагноз

Итоговой частью истории болезни документа являются врачебные заключения: предварительный, клинический и заключительный диагнозы, в которых указываются либо заболевания или, значительно реже, синдромы, которыми страдает больной.

Так, по результатам непосредственного врачебного обследования, по сути - у постели больного, устанавливается "предварительный диагноз".

Исходя из поставленного предварительного диагноза, намечается программа последующего дообследования больного (План дообследования больного). Она включает как стандартный общепринятый набор рекомендуемых исследований (клинические анализы крови и мочи, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ, исследование крови на ВИЧ, вирусы гепатитов и др.), так и индивидуальные для конкретного больного рекомендации (например, эзофагогастроскопию, анализ кала на скрытую кровь при язвенной болезни желудка, эхокардиографию и допплерографию при пороках сердца, и т.п.). Здесь же назначаются консультации врачей других специальностей и намечается план лечения (Лечение). После анализа всей совокупности данных, как непосредственного обследования больного, так и полученных результатов дообследования, ставится "клинический диагноз". Он должен быть сформулирован на третий день пребывания больного в стационаре. В своей основе он может повторять предварительный диагноз, но может быть дополнен и расширен, благодаря полученным результатам дополнительных исследований.

Клинический диагноз и его обоснование

Обоснование диагноза основывается на анализе результатов, полученных на всех этапах обследования больного: оценка жалоб, изменений признаков болезни на протяжении догоспитальной истории заболевания, влияние событий из жизни больного на возникновение и течение болезни, обнаружение и оценка степени выраженности признаков болезни при непосредственном исследовании больного. Весь процесс получения и обработки информации для диагноза происходит, по сути, у постели больного. Дополнительные сведения добавятся, подтверждая, дополняя предыдущую информацию, при использовании лабораторно-инструментальных методов исследования, что, в совокупности, и определит заболевание во всей его полноте и индивидуальности. Поэтому, должны быть сделаны следующие записи: "Диагноз поставлен на основании жалоб больного: на … (следует перечисление жалоб со всеми их характеристиками). На основании эволюции признаков болезни в истории настоящего заболевания: … (сжатое, с емкими, точными, понятными фразами, изложение истории заболевания, определяющее основные этапы становления болезни). На основании данных, полученных при непосредственном исследовании больного: . (перечисляются результаты - признаки болезни, полученные при осмотре, пальпации, перкуссии и аускультации). Диагноз подтвержден результатами дополнительных методов исследования: … (перечисляются отклонения в результатах исследований - признаки болезни). Вполне допустимо для студенческой истории болезни, как курсовой работы, включение такого раздела "Симптомы и синдромы при .", начало которого могло бы быть таким: "По совокупности обнаруженных признаков болезни можно выделить следующие синдромы: … (далее следует название синдромов и выявленные симптомы, входящие в синдромы. Допустимо их описание, объяснение происхождения, клиническое значение. Возможно описание связей между синдромами).