Методика заполнения врачом истории болезни

врачебный ошибка медицинский пульмонолог

Врач должен знать, что "История болезни" является документом, описывающим состояние здоровья пациента. Это рассказ о болезни, написанный с использованием профессионального "медицинского" языка, своего рода "портрет", созданный кистью художника, в роли которого выступает врач. Если художник - мастер, то портрет будет соответствовать оригиналу. "История болезни - говорил М.Я. Мудров, - должна иметь достоинство точного повествования о случившемся, следственно, должна быть справедлива. В ней те только явления подлежит описывать, кои в самой вещи в известное время были…" Многолетний опыт использования медицинской документации выработал определенную схему написания истории болезни, где каждый раздел занимает строго отведенное ему место.

Раздел "Паспортная часть"

Для того, чтобы получить необходимую информацию для написания истории болезни врач должен уметь проводить опрос больного. Он включает вопросы раздела "Паспортная часть". Анализ ответов не представляет для врача больших трудностей. Нужно понимать, что в каждом вопросе подразумевается медицинская составляющая для ответа. Например, возраст? Ответ: 75 лет. Опыт врача подсказывает, чем старше пациент, тем большее число болезней, часто взаимовлияющих друг на друга, можно обнаружить у больного. Еще пример - профессия? Ответ: шофер. Какие заболевания могут быть прямо или опосредованно связаны с этой профессией? В памяти всплывает - болезни опорно-двигательного аппарата, связанные с тяжелыми физическими нагрузками, рабочая поза - сидя, с перераспределением объемов крови в дистальных отделах, способным вызывать расширение вен нижних конечностей, вен таза, контакт с парами топлива, масел и др. Не будет удивительным, если у больного обнаружатся радикулопатии, варикозная болезнь вен нижних конечностей, тромбофлебит, хронический бронхит и др.

Раздел "Жалобы"

Следующим разделом в структуре опроса являются "Жалобы". Это самая трудоемкая часть работы. Цель опроса - на основании рассказа больного о своих ощущениях, связанных с заболеванием (разделы "жалобы", "история настоящего заболевания"), о самом себе (раздел "история жизни"), представить во всей возможной полноте картину болезни, со всеми подробностями, от ее начала до момента контакта с врачом. Представившись больному, познакомившись с ним, расспрос следует начать с вопроса: "Что случилось с Вами?", "На что Вы жалуетесь?", "Что Вас беспокоит?"… И, в зависимости от образования и воспитания больного, от уровня его культуры, врач услышит ответы на поставленные вопросы. Большинство из них будут нуждаются в уточнении, и, поэтому, врач вынужден задавать все новые и новые вопросы, не боясь показаться настойчивым, пристрастным, докучающим. Больной, в свою очередь, почувствовав смысл и логику в задаваемых вопросах, с большей охотой и интересом будет отвечать на них, понимая, что тем самым оказывает врачу неоценимую помощь в распознавании его же болезни. Рассказ больного о своих ощущениях, как правило, беспорядочен, не систематизирован. Скорее всего, сначала больной скажет о том, что он лишен возможности работать, что изменился привычный уклад жизни, например, из-за болей, одышки и пр. Врач, уточнив детали услышанных жалоб, получив всю полноту информации о них, обязан расположить жалобы в порядке значимости, выделив главное и второстепенное. У читающего историю болезни, написанную подготовленным врачом, в подавляющем большинстве случаев, с самых первых строк, с самого начала, создается впечатление - о какой системе органов, вовлеченной в патологический процесс, идет речь, какие заболевания будут введены в дифференциально-диагностический круг. Поэтому, наиболее рациональным является - систематизировать получаемую информацию, переводя ее на язык врачебного алгоритма - следуя сложившейся схеме изложения записывать по разделам в виде "истории болезни". Например, "больной жалуется на слабость, повышение температуры тела до 38,5° С во второй половине дня, кашель с отделением мокроты, потливость, одышку, снижение работоспособности, боли в грудной клетке на высоте вдоха…". В этой ситуации гипотетический врач должен был бы расположить жалобы в следующей последовательности: - боли в грудной клетке на высоте вдоха; - кашель с отделением мокроты, - одышка, ибо они указывают, скорее всего, на поражение "легких", т.е. являются "главными". Жалобы другой группы, а именно - повышение температуры тела до 38,5°С во второй половине дня, потливость, слабость, снижение работоспособности, является общими, поскольку они могут встречаться при других заболеваниях. "… Историю болезни должно писать рачительно, т.е. главные и важные явления ставить впереди… но и прочих припадков не опускать, подобно живописцу, малейшие черты и тени изображающему на лице человека", - писал М.Я. Мудров. Обсуждая одну из ведущих жалоб - "боль", необходимо дать 9 ее характеристик: - определить силу (слабая, умеренная, сильная, нестерпимая; степень выраженности боли представить в процентах, от 0 до 100%; в баллах, от 1 до 10; использовать рисунки - "гримасы" боли и т.п.); - описать характер (колющая, давящая, сжимающая, ноющая, режущая и др.); - отметить ее возможную "приступообразность" (кол-во приступов за сутки) или постоянство (на протяжении … часов, дней и пр.); - указать локализацию (точное описание зоны болей); - определить провоцирующий фактор (физическая нагрузка, прием пищи, дыхание и пр.) или отметить - "без видимых провоцирующих факторов"; - указать продолжительность приступов (например, "от 3 мин. до 1 часа"); - выявить способы купирования боли и время наступления обезболивающего эффекта (например, прием лекарственных препаратов, изменение положения тела, отказ от приема пищи и пр.); - определить иррадиацию болей (или "без иррадиации"); - отметить те или иные субъективные ощущения, возникающие одновременно с болью, и исчезающие одномоментно с ее ликвидацией (например, ощущение нехватки воздуха, головокружение и пр.).