Послойная топография области кисти

Схема шва артерий по Т. Ргцшо (1975)

Поскольку операции реплантации крупных сегментов продолжительны по времени, допустимо восстановление сначала одной артерии и одной вены наибольших диаметров для восстановления кровотока, а затем сшивание других артерий и вен.

Шов нервов

Восстановление чувствительности пальцй существенно влияет как на оценку функционального результата реплантации, так и на восстановление подвижности. «Слепой» реплантированный палец имеет весьма сомнительную ценность. В практике реплантационной микрохирургии наибольшее распространение получил первичный шов поврежденных нервов. Он, как правило, дает хорошее восстановление чувствительности кожи. При этом для восстановления функция часто бывает достаточно восстановления одного пальцевого нерва из двух. Использование средств оптического увеличения обязательно. На концы нерва после их освежения накладывают 2-3 узловых шва через 120-180° нитью 8/0 8иргагшс1, Рго1еп и др. при 8-12-кратном увеличении.

Эпиневральный шов нерва

Восстановление сухожилии сгибателей пальцев

Восстановление подвижности пальца после реплантации - один из основных критериев успеха операции. Единого взгляда на сроки восстановления сухожилий сгибателей у хирургов нет.

Часть хирургов считает, что восстановление сухожилий сгибателей должно быть проведено входе первой операции. Вторая часть хирургов придерживается мнения о том, что рубцевание сухожилий не позволяет надеяться на достижение достаточной амплитуды движений пальца. Эта группа специалистов предпочитает восстанавливать сухожилия сгибателей методом двухэтапной сухожильной пластики. Множественные реплантации пальцев также склоняют их выполнять сухожильный этап во вторую очередь из-за недостатка времени. Окончательное решение о выборе способа восстановления сухожилий глубоких сгибателей всегда остается за оперирующим хирургом.

Наложение швов на кожу

Неправильно наложенные в конце реплантации швы на кожу способны свести на нет все усилия операционной бригады. Отек пальца, вовлечение в шов сшитых вен и артерий, нерациональные разрезы -основные ошибки данного этапа. Для предотвращения сдавления сшитых сосудов целесообразно формировать разгружающие встречные треугольные перемещенные лоскуты.

Первые швы на кожу лучше накладывать вне зоны анастомозов вен и артерий по средним линиям

пальца. По мнению А.Е. Белоусова, это можно делать еще до восстановления сосудов. Кроме того, наложение провизорных швов на кожу без их затягивания (осуществляют спустя некоторое время) способствует уменьшению послеоперационного отека и риска сдавления сосудистых анастомозов.

Послеоперационное ведение больных и оценка результатов реплантации

Благополучно завершенная операция реплантации сегмента - не окончание, а начало, борьбы за сохранение сегмента и восстановление его функции. Первоочередная задача раннего

послеоперационного периода - сохранение проходимости анастомозов артерий и вен, на которую влияют качество шва сосуда, нарушение тока крови и ее свертывающей системы. О влиянии качества шва на проходимость анастомозов упоминалось выше. Нарушение тока крови обусловлено 2 группами факторов: механическими и гемодинамическими. Для их устранения необходимо:

следить за сохранением продольности оси сшитого сосуда, особенно в зоне швов;

не допускать сдавления зоны шва;

не допускать натяжения сшитого сосуда;

улучшать реологические свойства крови;

создавать необходимое перфузионное давление крови в артерии;

поддерживать сниженные показатели гемокоагуляции в течение нескольких дней после операции;

вводить спазмолитики;

согревать конечность.

К оценке результатов реплантации сегмента или его части следует подходить дифференцированнее. Предварительно можно считать успехом приживление сегмента после реплантации (реваскуляризации). Однако окончательное суждение об эффективности выполненной операции можно высказывать только после того, как восстановилась функция реплантированного сегмента. В отдельных случаях бывает достаточно хорошего косметического результата (особенно у женщин). Мнение самого больного в этом случае является решающим для оценки.

Окончательные результаты реплантации пальцев и кисти определяются в отдаленные сроки с

учетом степени восстановления функции. Полезной может быть объективная оценка результатов по методике А.Е. Белоусова и Н.Г. Губочкина, предложенной в 1994 году. Суть ее заключается в оценке функции на основании трех критериев:

) общий объем активных движений;

) степень восстановления кожной чувствительности;

) восстановление функции в целом.

Каждый из критериев при этом оценивается в баллах: «отлично» -4; «хорошо» -3; «удовлетворительно» -2; «плохо»-1.