Послойная топография области кисти

Этапы реплантации включают:

. идентификация и маркировка структур;

. первичная хирургическая обработка;

. укорочение или подравнивание костных отломков;

. остеосинтез;

. сшивание сухожилий сгибателей;

. артериальные анастомозы;

. сшивание нервов;

. сшивание сухожилий разгибателей;

. венозные анастомозы;

. свободная адаптация краев раны, дренирование и кожный шов;

. иммобилизация конечностей.

Технические особенности операции реплантации пальца.

Первый этап операции - первичная хирургическая обработка ран. От правильного выполнения этого этапа во многом зависит благоприятный исход операции, причем не только приживление конечности, но и функциональный результат. Чрезмерное увлечение принципами сберегательного лечения в ущерб радикальности чревато тяжелыми последствиями для больного: нежизнеспособные ткани, некротизируясь, могут вызвать тяжелые гнойные осложнения с тромбозом сосудов или аррозионным кровотечением. Следует избегать попадания жидкости и раневого секрета в свободные концы сосудов. После обработки все структуры культи и ампутированной части идентифицируются и маркируются (кроме вен) - артерии с помощью клемм, нервы и сухожилия с помощью лигатур. Разрезы выполняются над нервно-сосудистыми пучками и треугольные лоскуты фиксируются швами. Это обеспечивает лучший обзор нервно-сосудистого пучка. После костной стабилизации получается прямоугольный доступ к сосудам и нервам достаточный для хорошего обзора. При идентификации структур выполняют тщательную первичную обработку удаляя все разрушенные или поврежденные ткани. Эти действия (идентификация анатомических образований и первичная хирургическая обработка) выполняются под микроскопом с минимальным увеличением. При наличии переломов реплантата вначале следует провести оперативную ревизию магистральных сосудов в области перелома, коррекцию всех повреждений, а затем приступать к реплантации конечности.

Остеосинтез отломков. Укорочение костей, если необходимо, производиться очень ограниченно(0,5-1см), его следует избегать на большом пальце. Короткие концы сосудов не являются причиной укорочения костей. Обычно стабилизация костей производится самым быстрым и простым способом, чаще всего интрамедуллярным введением спиц Киршнера или двумя пересекающимися спицами Киршнера. Спицы проводят ручной низковольтной дрелью с реверсом и регулируемым числом оборотов. При некоторых тотальных ампутациях может быть использован метод внеочаговой фиксации.

Схема1: остеосинтеза фаланг с укорочением.

Восстановление сухожилий разгибателей пальцев.

Успех реваскуляризации пальца или пальцев не означает успеха операции в целом. Исходя из современных представлений, только функционирующий реплантированный сегмент является успехом усилий хирургов. По этой причине шву сухожилий придают весьма важное значение. В условиях дефицита времени некоторые операторы ограничиваются сведением концов поврежденного центрального разгибателя пальца и наложения 1-2 швов. Это неправильно. Только прочный внутриствольный неснимаемый шов позволит восстановить в будущем функцию разгибания пальца. Подлежат восстановлению также и боковые пучки разгибателя.

Шов сосудов

Восстановление кровотока в сосудах - центральная задача реплантации. В связи с этим все другие этапы оперативного вмешательства планируют с таким расчетом, чтобы обеспечить успех сшивания сосудов. Для восстановления кровотока в пальцах кисти достаточно сшить одну из двух собственных ладонных пальцевых артерий. При этом предпочтение должно быть отдано шву артерии большего диаметра. Чаще всего артерии, обращенные к III пальцу, имеют несколько больший просвет, чем другие. Их и следует сшивать, если нет препятствий к этому (дефект сосуда, его ушиб, растяжение и пр.). Сшивание сосудов - прецизионный этап операции и поэтому должен выполняться по строго определенным правилам. Во-первых, хирург должен хорошо видеть концы сшиваемого сосуда. Достигается это обескровливанием операционного поля, применением держалочных швов, ранорасширителей, хорошего освещения и т.д. Во-вторых, сшиванию подлежат только сосуды с неизмененной стенкой и сопоставимые по диаметру. Недопустимо натяжение сшитого сосуда, его перекрут по оси и перегибы. В-третьих, перед наложением узловых швов на сосуд адвентиция его подлежит иссечению. Поскольку эта ткань рыхлая, то, будучи втянутой нитью в просвет сосуда, она создает реальную опасность тромбообразования. Нить шва должна проходить через все слои стенки сосуда. Стежки должны располагаться на одинаковом расстоянии друг от друга. Нельзя слишком затягивать узлы шва. Стенки сосуда должны лишь плотно соприкасаться. Число швов на сосуд диаметром 1 мм обычно 6-7, а на венозный сосуд - 8-10 в связи с тем, что вена имеет более тонкую и растяжимую стенку. При неточном сопоставлении стенок перфузионное давление, растягивая вену, может спровоцировать тромбообразование. Для восстановления удовлетворительного кровотока в пальце обычно достаточно сшивания 1 артерии и 2 вен. При реплантации кисти или ее частей желательно восстановить не менее 2 артерий и возможно большее количество вен тыла кисти.