Нормальная морфология и ультразвуковая анатомия митрального клапана

Папиллярные мышцы являются непосредственным продолжением миокарда, чаще всего встречается две сосочковых мышцы, отходящих от передней и задней стенки желудочка. Форма сосочковых мышц разнообразна, они могут иметь общее основание и несколько верхушек, одно основание и одну верхушку, одну верхушку и несколько оснований. Длина сосочковых мышц у детей до 3 лет составляет 0,5-1,2 см, у 4-6-летних - 0,7-1,8 см, к 18 годам их длина достигает 2,3-3,5 см.

Указанные морфологические особенности строения аппарата митрального клапана находят свое отражение при эхокардиографическом исследовании.

Полноценное эхокардиографическое исследование должно включать М-модальное, двумерное и допплеровское (в импульсном и постоянно-волновом режимах, плюс цветное допплеровское сканирование) исследования митрального клапана. Допплеровские методы весьма информативны для диагностики патологии митрального клапана и количественной оценки митрального кровотока. Митральный клапан исследуется из нескольких доступов: парастернального, апикального и, реже, субкостального. Ряд исследователей считают, что поскольку митральное кольцо имеет седловидную форму и верхние точки его расположены спереди и сзади, то смещение створок выше уровня митрального кольца должно регистрироваться только из тех позиций, которые пересекают клапан в передне-заднем направлении. Такими позициями являются парастернальная длинная ось левого желудочка и апикальная двухкамерная позиция.

Добавление допплеровского исследования к М-модальному и двухмерному повышает чувствительность и специфичность диагностики ПМК. Представляется, однако, что диагностику ПМК нельзя основывать только на допплеркардиографии. Учитывая распространенность незначительной митральной регургитации, это может вести к гипердиагностике ПМК. Диагностически важным результатом следует считать только обнаружение поздней систолической митральной регургитации.

Рис. 1. Схема нормального движения створок митрального клапана в М-режиме.

При М-модальном сканировании видно, что движение нормального митрального клапана отражает все фазы диастолического наполнения левого желудочка (рис. 1). Во время систолы желудочков (интервал С-Д) весь клапан смещается вперед из-за движения в этом направлении митрального кольца. В фазу быстрого наполнения передняя створка открывается с достаточно большой скоростью и движется вверх к датчику (интервал Д-Е). В середине диастолы, во время медленного наполнения левого желудочка и повышения в нем давления, створка клапана прикрывается, удаляясь от датчика (интервал Е-F). В систолу предсердий она снова быстро открывается (F-А) и с началом его систолы вновь закрывается (А-С). Таким образом, форма движения передней створки митрального клапана во время диастолы напоминает букву М. Задняя митральная створка совершает подобное движение в противоположном направлении, но с меньшей амплитудой, и по своей форме напоминает букву W. Нередко при открытом клапане она сливается с нижележащими структурами и не всегда четко лоцируется.

Рис. 2. М-эхограмма нормального митрального клапана (собственное наблюдение).