План лечения больного

В случае противопоказаний к одномоментной репозиции и фиксации отломков на период выведения пострадавшего из тяжелого состояния (иногда это занимает 2-3 сут и более) осуществляется временная лечебная иммобилизация переломов, рассчитанная на обездвиживание поврежденного сегмента. Для временной иммобилизации преплечья, плеча и голени используют глубокую гипсовую лонгету, аппарат для чрескостного остеосинтеза, в простейшем варианте из двух колец. Временная лечебная иммобилизация бедренной кости при переломах бедра и голени одной ноги, обоих бедер может быть осуществлена на шине Белера гипсовыми лонгетами по Митюнину. Удобны также рамочные стержневые аппараты для внеочагового чрескостного остеосинтеза и спицевые аппараты для такого же остеосинтеза, так как после улучшения состояния больного могут быть завершены постепенная репозиция и окончательная иммобилизация этими же аппаратами.

Репозиция отломков при переломах костей может осуществляться одномоментно или в максимально короткие сроки.

Одномоментная репозиция может быть выполнена вручную, с помощью специальных аппаратов или оперативно. Репозиция постепенная, производится или скелетным вытяжением, или аппаратами для внеочагового чрескостного остеосинтеза.

Выбор способа репозиции определяется характером перелома, временем, прошедшим с момента травмы, состоянием мягких тканей и общим состоянием пострадавшего.

Одномоментная закрытая репозиция обычно завершается наложением гипсовой повязки. Она широко используется при лечении переломовывихов в голеностопном суставе, при переломах нижнего метаэпифиза лучевой кости.

Важными условиями успешного завершения ручной репозиции являются полное обезболивание зоны перелома и расслабление окружающих мышц. Лучшим в этом отношении является наркоз. Полное обезболивание и хорошую релаксацию обеспечивает внутривенный наркоз. Он удобен при вправлении в плечевом, локтевом, тазобедренном и коленном суставах. При репозиции переломовывихов в голеностопном суставе, переломов лучевой кости в типичном месте внутривенный наркоз не совсем удобен, поскольку кратковременное обезболивание не позволяет надежно удержать отломки во вправленном состоянии в момент наложения гипсовой повязки и до затвердения ее. В этих случаях лучше использовать проводниковую анестезию.

Закрытое одномоментное вправление с помощью аппаратов производится при переломах лучевой кости в типичном месте (аппараты Иванова, Соколовского). Недостатком этих индустриальных аппаратов является то, что вытяжение осуществляется за II-III-IV и V пальцы, в то время как для успешной репозиции необходимо вытяжение за I палец кисти, являющийся продолжением оси лучевой кости. Этого недостатка лишен аппарат для репозиции переломов лучевой кости в типичном месте Воронина. Вытяжение осуществляется двумя манжетами: одну надевают на I палец, вторую - на II и III пальцы.

Одномоментная репозиция перелома не показана при болезненном состоянии кожных покровов (пузыри, пролежни, дерматит) и резком отеке конечности.

В зависимости от способа фиксации отломков после репозиции различают четыре основных метода лечения переломов:

метод постоянного вытяжения;

лечение гипсовыми повязками;

метод внутриочагового остеосинтеза, когда конструкция проходит через место перелома;

метод внеочагового чрескостного остеосинтеза, когда приспособления, фиксирующие перелом, не проходят через место перелома.

Лечение переломов методом скелетного вытяжения. Вытяжение относится к древнейшему лечебному методу. Еще Гиппократ описал несколько приемов вытяжения. Оно осуществлялось одномоментно ременными петлями на аппаратах, действующих при помощи блоков, рычагов, воротов.

Постоянное вытяжение является одним из четырех основных методов лечения переломов. Вытяжение показано при закрытых и открытых диафизарных, около и внутрисуставных переломах как самостоятельный метод лечения, так и при подготовке к остеосинтезу. Трудно провести четкую грань между показаниями к постоянному вытяжению и оперативному лечению. Эти показания определяются многими условиями: локализацией перелома; характером перелома: при меньшей плоскости излома (поперечные переломы) показана операция; обеспеченностью отделения необходимым инструментарием и фиксаторами, уровнем оперативной подготовки травматолога. Главное при определении показаний - не следует противопоставлять консервативные и оперативные методы лечения. Они должны дополнять друг друга в интересах больного.