Первичная лакунарная ангина средней степени тяжести

Паспортная часть

ФИО:

Возраст:

Место жительства:

Профессия:

Дата поступления: 20/02/2012

Дата курации: 20/02/2012 - 27/02/2012

Жалобы

На повышенную температуру, боли в горле при глотании, слабость, недомогание.

Анамнез заболевания

Считает себя больным с вечера 16 февраля 2012 года, когда после предшествующего переохлаждения организма у больного появилось чувство «першения» в горле. На следующий день утром появилась боль в горле при глотании, температура поднялась до 39,80С, появилась общая слабость, головная боль. 18.02.2012 - 19.02.2012 лечился дома самостоятельно р-ром Люголя и р-ром фурацилина (полоскание 3-4 раза в день), принимал парацитомол - без явного улучшения. 20.02.12 вызвал бригаду скорой помощи и был доставлен в ЛОР-отделение ГКБ №1, откуда его направили на госпитализацию в Городскую инфекционную больницу №1.

Эпидемиологический анамнез

Со слов пациента, накануне повышения температуры работал на улице в легкой одежде. За последние 6 месяцев парентеральных вмешательств не было, за пределы области не выезжал, контакт с инфекционными больными отрицает. Прописан в Алтайском крае. Источник водоснабжения-колонка. Канализация-туалет на улице.

Anamnesis vitae

Родился и вырос в. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. В школу пошел с 7 лет. Закончил в 17 . Работа с профессиональными вредностями не связана.

Не женат.

Материально-бытовые условия удовлетворительные.

Питание полноценное, условия питания удовлетворительные.

Перенесенные заболевания: В возрасти 5 лет сломал правую руку. Без осложнений. В 16 лет перенес сотрясение мозга, после чего беспокоили сильные головные боли, усиливающиеся по ночам. На данный момент времени боли не беспокоят.

Вредные привычки - курит(1 пачка в день).

Наследственность: отягощена по артериальной гипертензии (страдает мать и бабушка больного).

Аллергологический анамнез: не отягощен

Лекарственный анамнез: не отягощен

Данные объективного исследования

Общее состояние больного - средней степени тяжести. Симптомы интоксикации выражены умеренно на фоне дезинтоксикационной терапии.

Сознание ясное, положение пассивное.

Глаза: округлой формы, взгляд живой, зрачки округлые, реакция на свет содружественная, патологических симптомов нет.

Кожа: бледно-розовой окраски, сухая, тургор кожи несколько снижен, сыпи, изменений кожного дермографизма, расчесов, рубцов нет.

Слизистая оболочка ротоглотки гиперимированна , влажная, экзантема отсутствует, небольшой отек слизистой , налет на языке белого цвета. Миндалины увеличены( слева 2*4 см, справа 1*2 см ). На поверхности левой миндалины единичный белый фолликул

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, отеков нет.

Лимфатические узлы: увеличены поднижнечелюстные , болезненны при пальпации. Подвижны, не спаяны с окружающей тканью.

Костно-мышечная система: без деформаций, болезненности, атрофии, ригидности нет. Мышечная сила достаточная.

Суставы: округлой формы, при пальпации безболезненны, кожа над суставами обычной окраски, припухлости нет. Активные и пассивные движения сохранены в полном объеме.

Система органов кровообращения

При осмотре области сердца верхушечный толчок, сердечный горб не определяются.

Деформаций нет.

При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 1,5 см. кнутри от левой среднеключичной линии, умеренной высоты и силы, нерезистентный, неразлитой.