Подготовка больных к транспортировке

Во многих регионах уже существует протоколы стандартизации оборудования для транспортировки больных. Эти протоколы были разработаны с участием представителей регионарных реанимационных и скоропомощных служб. Такой подход должен способствовать лучшей организации этой службы и качеству оказываемой помощи.

Решение о переводе больного с острым повреждением ЦНС должно приниматься старшими специалистами скоропомощной больницы совместно со старшими консультантами специализированного неврологического центра. Последние должны предоставить рекомендации по дальнейшему нейрохирургическому ведению в письменном виде. Внимательный подход к первичной стабилизации пациента на этапе подготовки к переводу является ключевым фактором, который позволит избежать осложнений в пути. Фундаментальным принципом на этом этапе является обеспечение адекватной доставки кислорода. Необходимо поддерживать среднее артериальное давление (САД) на уровне выше 80 мм рт ст (педиатрические величины - см. приложение 3), РаО2 - больше 13 кРа и РаСО2 - в пределах 4.5 - 5.0 кРа.

Мониторинг во время транспортировки должен включать:

· Размер зрачков и фотореакцию

· ЭКГ

· Пульсоксиметрию

· Инвазивное артериальное давление (ИАД)

· Мочеотделение по катетеру

· Капнографию

· Центральное венозное давление (ЦВД) по показаниям

· Температуру (предпочтительно центральную и периферическую)

До перевода больного необходимо провести следующие обследования:

· Анализ газов крови (КЩС)

· Рентген грудной клетки, шейного отдела позвоночника в боковой проекции, таза. Другие отделы по показаниям.

· Общий анализ крови и коагулограмму.

· Сахар крови.

· Другие анализы по показаниям.

· Если необходимо, совместить достаточное количество эритроцитарной массы.

Продукты крови должны находиться в машине скорой помоши вместе с больным. Транспортировка крови в отдельной машине (такси) недопустима.

Необходимо обеспечить адекватную респираторную поддержку. Интубация трахеи во время перевозки трудна и опасна. Все пациенты с уровнем сознания по Шкале Глазго менее 8 должны быть интубированы до начала транспортировки. Кроме того, независимо от исходного уровня сознания по ШКГ, интубацию следует рассмотреть, если с момента поступление больного ШКГ снизилась на 2 и более балла. Абсолютным показанием к началу ИВЛ является падение по моторной шкале на 2 и более балла. Во время интубации необходимо обеспечить адекватную глубину наркоза и мышечной релаксации для предотвращения повышения внутричерепного давления (ВЧД), а также соответствующие меры по предотвращению аспирации желудочного содержимого. Как правило, это достигается при помоши быстрой последовательной индукции с одновременной стабилизацией шейного отдела позвоночника. После интубации необходимо начать введение соответствующих препаратов для поддержания седации, аналгезии и мышечной релаксации (предпочтительно с помощью микроструйного введения), в то же время избегая падения системного давления и снижения перфузионного давления головного мозга. Целью вентиляции лёгких является поддержание РаО2 выше 13 кРа и РаСО2 - в пределах 4.5 - 6 кРа. При наличии клинических и радиологических признаков повышения ВЧД, допустима более агрессивная гипервентиляция (недопустимо снижение РаСО2 ниже 4 кРа). При гипервентиляции необходимо повысить концентрацию кислорода в дыхательной смеси (FiO2).

До отправки больного концентрация кислорода в дыхательной смеси устанавливается на основании анализа газов артериальной крови. Также необходим продолженный мониторинг выдыхаемого углекислого газа (капнография). При наличии или подозрении на пневмоторакс (например, в результате перелома рёбер), необходима постановка дренажа. Подводную тягу при транспортировке следует избегать. Предпочтение отдаётся дренажным системам, работающим на основе однопросветного клапана Хелмича. Не следует накладывать зажимы на дренажи. Необходимо установить орогастральный зонд и использовать пассивный дренаж (насогастральные зонды особенно следует избегать при подозрении на перелом основания черепа).