Средства, применяемы при недостаточности коронарного кровотока. (Антиангинальные препараты)

Патологические состояния, связанные с коронарной недостаточностью, объединяют термином «ишемическая болезнь сердца». К ИБС относится стенокардия, инфаркт миокарда.

Коронарная недостаточность возникает при несоответствии между потребностью миокарда в кислороде и его кровоснабжением. Отсюда следуют два важных принципа действия веществ, эффективных при стенокардии. Они должны либо уменьшать работу сердца и тем самым понижать его потребность в кислороде, либо повышать кровоснабжение миокарда. Перспективным направлением в лечении ИБС является создание кардиопротективных препаратов, повышающих устойчивость кардиомиоцитов к ишемии.

. Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде и улучшающие его кровоснабжение.

Эта группа включает органические нитраты и блокаторы кальциевых каналов.

а) Органические нитраты - различные препараты, содержащие нитроглицерин. Нитроглицерин снижает венозное, а также артериальное давление, соответственно уменьшает венозный возврат и сопротивление току крови, что в итоге понижает пред- и постнагрузку на сердце. В свою очередь это ведет к уменьшению работы сердца и его потребности в кислороде. В этих условиях имеющийся уровень кровоснабжения и оксигенации становится вполне адекватным и состояние гипоксии устраняется. В организме из нитроглицерина и других нитратов высвобождается окись азота, которая, воздействуя на эндотелий, вызывает расслабление гладкой мускулатуры сосудов.

Нитроглицерин улучшает кровообращение ишемизированного участка миокарда, расширяя крупные коронарные сосуды. Особенно благоприятное значение имеет их расширение на месте окклюзии. Он улучшает коллатеральное кровообращение.

Нитроглицерин расширяет также сосуды мозга, внутренних органов, сетчатки, уменьшает тонус гладких мышц внутренних органов. Может вызывать рефлекторную тахикардию (компенсаторная реакция, связанная с падением АД), головную боль, головокружение. Эти явления особенно выражены после первых приемов препарата. Интенсивность головной боли в последующем снижается и она перестает возникать. Привыкание к нитроглицерину возникает лишь в случае его длительного непрерывного применения. При периодическом использовании препарата это не имеет практического значения.

Быстро и кратковременно действующий нитроглицерин предназначен для купирования уже возникшего приступа стенокардии. Его вводят под язык в таблетках, капсулах или в виде спиртового раствора (по 1-2 капле на кусочке сахара). Нитроглицерин быстро всасывается (действие его начинается через 2-3 мин) и устраняет приступ стенокардии. Эффект непродолжителен, до 30 мин.

Имеется также лекарственная форма для в/в введения, которую используют по экстренным показаниям (при ИМ). Кроме того, выпускается нитроглицерин в баллончиках для ингаляционного введения.

Для предупреждения приступов стенокардии применяют препараты нитроглицерина пролонгированного действия. Созданы особые микрокапсулированные и другие лекарственные формы, обеспечивающие его постепенное всасывание.

Сустак - нитроглицерин в виде постепенно растворяющихся таблеток, которые принимают внутрь. Действуют через 10-15 мин в течение около 4 часов. Аналогичным действием обладает тринитролонг - полимерная пластинка на десну. Более продолжительный эффект у таблеток нитронга - до 7-8 часов. Длительное действие оказывает 2% мазь нитроглицерина. Эффект наступает через 15-30 мин, продолжается до 5 часов. Используют также пластыри с нитроглицерином. При применении пластыря, обеспечивающего постоянное поступление препарата в организм, привыкание развивается быстро - в течение 8-24 часов. Поэтому пластырь оставляют не более чем на 12 часов, затем делают интервал 12 часов.

В настоящее время вышеперечисленные препараты используются редко.

Чаще используются длительнодействующие препараты изосорбида динитрата (нитросорбит) и изосорбида мононитрата (моночинкве). Их эффективность несколько меньше, чем пролонгированных препаратов нитроглицерина. При приеме внутрь действие наступает примерно через 30 мин и продолжается 1-4 часа. Для нитросорбита и изосорбита мононитрата выпускаются и таблетки пролонгированного действия (6-8 часов). Препараты переносятся хорошо, побочные эффекты выражены в меньшей степени. При длительном применении возникает привыкание.

б) Средства, блокирующие кальциевые каналы (антагонисты кальция).

К ним относятся верапамил, дилтиазем, нифедипин, амлодипин. Основной принцип их действия заключается в том, что они нарушают проникновение ионов кальция в мышечные клетки сердца и сосудов, уменьшают работу сердца и расширяют коронарные сосуды, т.е. снижают потребность миокарда в кислороде и одновременно повышают его доставку.

Нифедипин вызывает выраженное расширение коронарных сосудов, снижает АД. Основное применение препарата - лечение стенокардии и артериальной гипертензии. Противоаритмическая активность нифедипина выражена слабо и практического интереса не представляет. Эффект развивается через 15-20 мин, достигает максимума через 1-2 часа и продолжается 6-8 часов. Применяют внутрь и сублингвально. Побочные эффекты - тахикардия, отеки, иногда кожные высыпания, лихорадка.